PRINCE : ticagrélor-aspirine versus clopidogrel-aspirine dans l’AVC mineur et l’AIT

  • Piqueras Ruiz S & al.
  • Clin Investig Arterioscler
  • 17 juin 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Qu’est-ce qui pourrait changer dans votre pratique ?

Les résultats d’une étude multicentrique suggèrent que les patients qui présentent un accident vasculaire cérébral (AVC) mineur ou un accident ischémique transitoire (AIT) traités par l’association ticagrélor-aspirine auraient une très forte diminution du risque d'hyper-réactivité plaquettaire à 90 jours par rapport à ceux traités par l’association clopidogrel-aspirine. Chez ceux qui étaient porteurs de l’allèle de perte de fonction du CYP2C19, ce risque était diminué par rapport à ceux qui n’en étaient pas porteurs. Ce bénéfice a été obtenu sans augmentation des taux d’évènements hémorragiques mineurs ou majeurs dans le groupe ticagrélor-aspirine. Ces premiers résultats nécessitent cependant d’être confirmés par des essais de plus grande envergure.

Quelques clés de compréhension

Voilà quelques années déjà que l’on a montré que les porteurs d’un allèle CYP2C19*2 ou *3, induisant une perte de fonction du CYP2C19, n’ont pas de bénéfice à attendre d’une bithérapie antiplaquettaire (aspirine-clopidogrel) par rapport à l’aspirine seule.

Ainsi, l’association ticagrélor-aspirine s’est montrée plus efficace que l’association clopidogrel-aspirine dans le syndrome coronarien aigu en fonction du génotype CYP2C19. Ici, l’évaluation de ces 2 associations se fait dans un autre contexte clinique.

Méthodologie

L’étude PRINCE (Platelet Reactivity in Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack) est une étude prospective, multicentrique chinoise, menée en ouvert, randomisée et contrôlée de phase II ayant inclus des patients souffrant d’AVC aigu mineur ou d’AIT. Les sujets étaient randomisés dans les 24 heures après l’apparition des symptômes, entre un bras ticagrelor (180 mg en dose de charge, puis 90 mg deux fois par jour ensuite) et un bras clopidogrel (300 mg en dose de charge, puis 75 mg une fois par jour ensuite). Tous recevaient en plus de l’aspirine (100 mg/j durant les 21 premiers jours).

Principaux résultats

Au total, 675 patients ont été inclus dans les analyses (âge moyen 60,8 ans, n=336 sous ticagrélor-aspirine et n=339 sous clopidogrel-aspirine). Sur l’ensemble de cette population, 650 ont réalisé des analyses génotypiques et 57,5% d’entre eux ont été classés comme porteurs d’un allèle avec perte de fonction du CYP2C19.

  • À 90 jours, 12,5% des patients sous ticagrelor/aspirine et 29,7% sous clopidogrel/aspirine avaient une réactivité plaquettaire élevée (ratio de risque 0,40 [0,28-0,56], p
  • Chez les porteurs de l’allèle de perte de fonction du CYP2C19, le risque de réactivité plaquettaire élevée était de 10,8% et 35,4% respectivement chez ceux traités par ticagrélor-aspirine et clopidogrel-aspirine (ratio de risque 0,31 [0,18-0,49], p
  • Un AVC est survenu de manière équivalente chez les patients sous ticagrélor-aspirine et les sujets sous clopidogrel-aspirine (respectivement 6,3% et 8,8%, hazard ratio 0,70 [0,40-1,18], p=0,17).

Principale limitation

Le critère principal d’évaluation (hyper-réactivité plaquettaire) n’est qu’un marqueur du risque d'évènement.