Prévention primaire des AVC : intérêt de faibles doses de rivaroxaban associées à l’aspirine
- Perera KS & al.
- JAMA Neurol
- Agnès Lara
- Résumé d’article
À retenir
- Une seconde analyse de l’étude COMPASS montre que l’association de faibles doses de rivaroxaban à l’aspirine en prévention primaire est associée à une réduction importante du risque de certains types d’AVC ischémiques par rapport à l’aspirine seule chez les patients souffrant d’athérosclérose stable : AVC cardio-emboliques (-60%) et AVC emboliques d’origine non déterminée (-70%).
- Le rivaroxaban seul tend à diminuer le risque d’AVC cardio-embolique par rapport à l’aspirine seule, mais sans parvenir à la significativité et aucune différence n’a pu être observée sur les autres sous-types d’AVC.
- Ces résultats demandent à être confirmés, notamment en raison du grand nombre d’AVC ayant été incomplètement évalués du fait de l’arrêt prématuré de l’essai.
L’essai multicentrique COMPASS réalisé dans 33 pays auprès de 27.395 patients souffrant d’athérosclérose stable avait comparé l’efficacité de faibles doses de rivaroxaban* (2,5mg 2x/j) associées à de l’aspirine (100 mg 1x/j) à du rivaroxaban seul (5mg 2x/j) ou de l’aspirine seule (100mg 1x/j) en prévention primaire d’événements cardiovasculaires majeurs. L’essai avait été stoppé précocement en raison de la plus grande efficacité de l’association, en particulier sur les AVC ischémiques par comparaison à l’aspirine seule (HR 0,51 [0,38-0,68], p<0,001). Une seconde analyse de ces données s’est intéressée à l’impact de l’association rivaroxaban/aspirine sur les différents sous-types d’AVC ischémiques, en dehors de ceux provoqués par une sténose carotidienne ou une arythmie connue.
Une analyse des différents types d’AVC ischémiques
Au cours d’une période de suivi moyenne de 23 mois, 291 patients ont eu un AVC. Parmi ces derniers, 16,8% ont reçu un diagnostic de fibrillation auriculaire. Selon les critères TOAST, 20,3% des AVC étaient d’origine cardio-embolique, 18,6% étaient liés à une sténose de plus de 50% de la carotide interne ipsilatérale, 7,2% étaient des AVC lacunaires liés à une maladie des petits vaisseaux et 14,4% avaient un AVC ischémique de source indéterminée.
Un bénéfice important de l’association rivaroxaban/aspirine sur certains types d’AVC ischémique
L’association de faibles doses de rivaroxaban à l’aspirine a conduit à une réduction significative des AVC d’origine cardio-embolique (HR 0,40 [0,20-0,78], p=0,005) et des AVC emboliques d’origine indéterminée (HR 0,30 [0,12-0,74], p=0,006) par rapport à l’aspirine seule. En revanche, le bénéfice sur les AVC lacunaires et les AVC liés à une sténose de la carotide interne supérieure à 50% n’était pas significatif. Lorsque le rivaroxaban seul était comparé à l’aspirine seule, une tendance à la baisse des AVC cardio-emboliques était observée dans le groupe rivaroxaban, mais elle n’était pas significative et aucune différence n’a été observée sur les autres sous-types d’AVC.
* La formulation de rivaroxaban 2,5 mg, déjà commercialisée aux États-Unis, a reçu une autorisation de commercialisation en France depuis le 15 avril 2019.
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