Prévention du VIH : "La PrEP devrait être comme la pilule contraceptive"


  • Ana ŠARIĆ
  • Univadis
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Le professeur Jean-Michel Molina est responsable du département des maladies infectieuses à l'Hôpital Saint-Louis à Paris. Il est investigateur principal (IP) d’essais pivots de l’ANRS: Ipergay et Prévenir, avec une PrEP à la demande et quotidienne.  Ces résultats ont conduit l’OMS à annoncer une modification de ses recommandations sur la PrEP.​​​​

1. Pourquoi a-t-on besoin de la PrEP ? Les préservatifs ne suffisent-ils pas à contrôler l’épidémie de VIH ? 00 : 08

2. Comment savoir si la baisse du nombre de diagnostics en région parisienne est due à la PrEP ? 02 : 04

3. À la demande ou quotidien : quel type de PrEP est privilégié et offre la meilleure observance ? 03 : 28

4. La PrEP présente-t-elle une utilité pour l’ensemble de la population, ou doit-elle cibler uniquement la population des HSH ? 04 : 54

5. Combien d’utilisateurs de la PrEP compte-t-on en France ? 07 : 12

6. Le recours à la PrEP entraîne-t-il une augmentation des autres IST ? 08 : 08

7. Quels sont les effets secondaires de la PrEP ? 11 : 23

8. Comment le suivi de la PrEP est-il assuré, et par qui ? 15 : 29

9. Le chemsex est-il un gros problème en France ? 17 : 41

10. À quoi ressemble le futur de la PrEP et de son administration ? Existe-t-il des alternatives ou des innovations ? Qui en profitera le plus ? 18 : 56

11. Quels sont les effets secondaires de ces nouvelles méthodes ? 22 : 33

12. De grandes avancées se profilent-elles à l’horizon pour le traitement du VIH ? 23 : 20 

(Transcription vidéo : faites défiler pour télécharger)  

 

UNIVADIS : Pourquoi a-t-on besoin de la PrEP ? Les préservatifs ne suffisent-ils pas à contrôler l’épidémie de VIH ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Les préservatifs et le traitement des personnes infectées par le VIH ne peuvent pas suffire, car lorsqu’elles transmettent le VIH, de nombreuses personnes n’en sont qu’à un stade précoce de l’infection à VIH, auquel les tests sérologiques apparaissent encore négatifs. Cette période est appelée la fenêtre sérologique. Au cours de celle-ci, les personnes peuvent être infectées et transmettre le VIH à leurs partenaires sans le savoir. Il est donc nécessaire de mieux protéger les partenaires. La protection des partenaires passe par les préservatifs, mais pour diverses raisons, ils ne sont pas utilisés de manière systématique, car ils ne sont pas pratiques, ils peuvent glisser, se déchirer, et certains n’apprécient pas les relations sexuelles avec des préservatifs. Il nous faut donc d’autres outils. C’est pourquoi nos recherches se focalisent beaucoup sur la découverte d’un vaccin contre le VIH, mais il n’est pas encore d’actualité. C’est donc une chance de disposer d’un autre outil, à savoir la PrEP, dont l’efficacité a été démontrée. Désormais, les personnes disposent de deux options : la PrEP ou les préservatifs. Il est possible d’utiliser les deux, mais en termes de protection, l’une ou l’autre sont suffisantes. Que ce soit en Australie, au Royaume-Uni ou plus récemment en France, nous avons démontré que la PrEP permet pour la première fois d’avoir un impact sur l’épidémie.

UNIVADIS : Comment savoir si la baisse du nombre de diagnostics en région parisienne est due à la PrEP ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Ce n’est pas uniquement grâce à la PrEP, mais grâce à l’association ou l’ajout de la PrEP dans un contexte où l’utilisation des préservatifs est déjà élevée et où le traitement est déjà utilisé comme mesure de prévention par les personnes infectées, chez qui l’infection à VIH est donc traitée de manière très précoce. Lorsque ces deux facteurs sont déjà présents, l’ajout de la PrEP permet d’avoir un impact. Nous savons également qu’en France ou en Australie, par exemple, la baisse du nombre d’infections à VIH n’est observée que chez les utilisateurs de la PrEP, c’est-à-dire chez les HSH, car la PrEP est assez populaire chez les HSH, mais pas dans les autres groupes à risque élevé. Ainsi, en France et en Australie, la baisse est uniquement observée chez les HSH pour l’instant. La preuve supplémentaire, c’est que les préservatifs et le traitement sont utilisés en prévention depuis quelques années déjà aux États-Unis, en France, en Australie et en Europe, sans aucun effet sur l’épidémie. En France, c’est en 218, deux ans après l’autorisation de la PrEP, qu’on a commencé à observer une baisse des infections à VIH chez les HSH.

UNIVADIS : À la demande ou quotidien : quel type de PrEP est privilégié et offre la meilleure observance ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Les personnes peuvent choisir, elles trouvent ce qui leur convient. Comme je l’ai dit, les deux schémas ne sont pas si différents que cela. Comme l’OMS, qui a récemment appuyé la PrEP à la demande pour les HSH, nous voulons simplifier les choses et donner le choix. Si elles changent de partenaire tous les deux jours, un traitement quotidien sera le plus adapté. Si c’est un partenaire par semaine ou toutes les deux semaines, le traitement à la demande peut être mieux adapté, car cela évite de devoir prendre un comprimé sans exposition au VIH. C’est vraiment une question de choix et à chaque visite, nous discutons avec elles pour choisir l’option la plus adaptée. En parallèle, elles voient également un pair éducateur sur site, afin de pouvoir discuter non pas avec un médecin, mais avec un de leurs pairs, des différentes options en matière de PrEP, de préservatifs et de prise en compte des autres infections sexuellement transmises. Il est donc non seulement important que les personnes consultent un médecin, mais également des pairs éducateurs sur site, qui travaillent sur l’observance et répondent à leurs questions concernant l’utilisation de la PrEP.

UNIVADIS : La PrEP présente-t-elle une utilité pour l’ensemble de la population, ou doit-elle cibler uniquement la population des HSH ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Vu les bons résultats observés chez les HSH, nous devons aussi fournir la PrEP aux autres groupes à risque élevé en France, comme au Royaume-Uni et ailleurs en Europe. Faire de la PrEP une norme ou une méthode de prévention standard chez les HSH a demandé beaucoup de temps. Et tous ne connaissent pas la PrEP. Il est essentiel que l’ensemble de la communauté gay connaisse l’existence de la PrEP, notamment les jeunes HSH et ceux qui viennent en France en vacances ou pour étudier, car il s’agit d’une communauté où le taux de transmission du VIH est élevé. Le taux de transmission du VIH est également élevé en France chez les migrants venus d’Afrique subsaharienne. Il faut les informer de l’existence et de l’efficacité de ce nouvel outil pour la prévention du VIH. Aujourd’hui, nous pouvons prendre la communauté gay en exemple, et c’est très important, mais nous devons maintenant effectuer un travail essentiel auprès des communautés pour expliquer ce qu’est la PrEP, comment l’utiliser, et pourquoi elle ne doit pas être utilisée seule, mais être associée au dépistage du VIH. Nous devons expliquer que le VIH est toujours une réalité en Europe et dans le monde, et que l’épidémie est loin d’être finie. Certains de nos patients meurent encore du SIDA. Le SIDA reste une réalité. En France, le taux de nouvelles infections à VIH est de 6 000 par an, dans un pays d’environ 60 millions d’habitants. Cela représente un nombre important. Il nous reste beaucoup de travail. Aucun vaccin n’existe, mais nous avons désormais la PrEP et c’est déjà une bonne nouvelle. Nous devons faire en sorte d’élargir son utilisation et de travailler avec les concernés pour expliquer ce qu’est la PrEP. Pour cela, nous devons nous appuyer sur la communauté et sur les concernés pour faire connaître la PrEP. Il est important de sensibiliser à la PrEP. Nous avons donc besoin de l’appui de l’État, mais aussi et surtout de l’implication des concernés.

UNIVADIS : Combien d’utilisateurs de la PrEP compte-t-on en France ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Il est difficile d’estimer le nombre d’utilisateurs de la PrEP en France, car la PrEP étant autorisée, nous n’avons aucune cohorte. Il est donc difficile de déterminer le nombre réel d’utilisateurs. C’est potentiellement le même ordre de grandeur qu’au Royaume-Uni. En France, 20 000 personnes utiliseraient la PrEP. C’est probablement à peu près comme au Royaume-Uni, voire un peu plus. Le chiffre exact n’est pas non plus disponible pour le Royaume-Uni. En Europe, c’est en France et au Royaume-Uni que l’on trouve le plus grand nombre d’utilisateurs de la PrEP, et l’on espère que cela continuera d’augmenter à l’avenir, parallèlement à une baisse des nouveaux diagnostics.

UNIVADIS : Le recours à la PrEP entraîne-t-il une augmentation des autres IST ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Je pense qu’en dehors du VIH, les IST sont en augmentation depuis une dizaine d’années partout dans le monde. Personne ne s’en préoccupait vraiment jusque-là. Désormais, grâce à la PrEP et aux avancées dans le VIH, les IST sont devenues une priorité en matière de recherche et de suivi. Et encore grâce à la PrEP, le suivi et le dépistage des IST sont bien meilleurs qu’auparavant. Nous avons découvert que plus de deux tiers des IST détectées par des dépistages fréquents sont asymptomatiques. Nous pouvons donc les traiter plus précocement que jamais et éviter la transmission aux partenaires. Nous sommes loin du compte, mais les IST ont été délaissées par la recherche pendant 50 ans. Maintenant que nous avons de bons outils diagnostiques, il faut une meilleure prévention et promouvoir la recherche sur les vaccins contre la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia. Nous avons de très bons vaccins contre les hépatites A et B, nous devons les utiliser. Lors de l’étude IPERGAY, nous avons découvert que 50 % des personnes incluses n’étaient pas protégées contre l’hépatite A, qui se transmet également par voie sexuelle. Une épidémie d’hépatite A s’est également déclarée dans la communauté gay en Europe. Mais les participants aux programmes de PrEP étaient vaccinés et protégés. Là encore, on voit que la PrEP et le suivi associé permettent d’avoir accès à d’autres traitements préventifs. C’est la même chose pour l’hépatite B. L’hépatite B est une IST, et seuls deux tiers de la population dans notre programme étaient protégés.

Une meilleure couverture vaccinale apportera une meilleure protection et nous devons mettre l’accent sur la recherche sur les IST. Nous développons avec l’ANRS l’étude Prévenir, une grande cohorte sur la PrEP de 3 000 personnes avec trois programmes sur les IST. Il y a un programme d’éradication de l’hépatite C, car nous observons une forte transmission de l’hépatite C. Il y a donc une stratégie de dépistage et de traitement de l’hépatite C dans cette cohorte. Les deux autres programmes de recherche portent sur la prévention de la syphilis et de la chlamydia, et la prévention de la gonorrhée. Nous essayons de déterminer si le vaccin méningococcique B peut servir à obtenir une protection immunitaire transversale contre la gonorrhée. Certaines données indiquent qu’une protection transversale est possible. Là encore, grâce à la PrEP et grâce à ce programme soutenu par l’agence française de recherche sur le SIDA, il existe de nouvelles recherches sur les IST qui pourront aider les personnes à risque d’acquisition du VIH, mais également le reste de la population jeune, qui est touchée par les IST.

UNIVADIS : Quels sont les effets secondaires de la PrEP ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Nous avons de la chance avec la PrEP, car les médicaments utilisés, le fumarate de ténofovir disoproxil et l’emtricitabine, sont utilisés actuellement et depuis 15 ans pour le traitement de l’infection à VIH. Nous les connaissons donc très bien, et si ces médicaments constituent actuellement la base des traitements antirétroviraux des personnes infectées par le VIH, c’est parce qu’ils sont très puissants et très sûrs. De plus, cela explique aussi pourquoi ils sont désormais disponibles sous forme générique : nous les utilisons depuis longtemps et ils ne sont plus sous brevet, déjà en Europe, mais également bientôt aux États-Unis. La forme commerciale, Truvada, n’est utilisée qu’aux États-Unis. Partout ailleurs, la forme générique TDF FTC est utilisée. On sait donc que sa sécurité d’emploi est très élevée, surtout chez les jeunes. Dans notre étude, moins de 0,5 % des participants ont dû arrêter le traitement en raison d’événements indésirables. Le plus souvent, les événements indésirables étaient gastro-intestinaux : diarrhée légère, nausées occasionnelles. Prendre la PrEP pendant les repas permet de limiter ces événements, qui disparaissent généralement avec le temps. Comme tout médicament, elle peut provoquer des troubles GI. Deux autres effets secondaires nécessitent un suivi, mais ils sont très rares. D’abord la sécurité rénale. Chez certaines personnes, qui présentent d’autres comorbidités comme le diabète et l’hypertension ou qui prennent des médicaments néphrotoxiques, la PrEP peut augmenter le risque de toxicité rénale. Il peut donc être nécessaire de surveiller le taux de créatinine pour évaluer la fonction rénale. Mais plusieurs études ont été menées dans ce contexte, et la sécurité rénale est excellente. La PrEP seule ne peut donc pas endommager les reins, il faut d’autres comorbidités ou d’autres médicaments toxiques. C’est pour cela qu’un suivi par un médecin est nécessaire, d’où l’utilité de participer à un programme de PrEP sous contrôle médical. Parmi les personnes qui viennent à la clinique pour la PrEP, beaucoup n’ont jamais consulté. Nous pouvons donc diagnostiquer l’hypertension et d’autres maladies, dont les IST, comme on en a déjà parlé, ainsi que la consommation de drogues, par exemple dans le chemsex, et aider ces personnes, en cas de forte consommation. L’autre question de sécurité concerne les os, car à long terme, ces médicaments peuvent légèrement réduire la densité minérale osseuse. L’ostéoporose n’est pas vraiment un problème chez les hommes. La perte de densité minérale osseuse est de 1 %. Cette perte reste stable et n’augmente pas avec le temps, elle ne nécessite donc pas de suivi particulier selon moi. Il n’y a aucune inquiétude à avoir concernant les os pendant un traitement par PrEP. C’est aussi l’intérêt du schéma à la demande, car il évite une exposition quotidienne au médicament, ce qui permet aussi d’améliorer la sécurité d’emploi. En résumé, la sécurité d’emploi n’est pas un problème et ne doit pas être une source d’inquiétude. Elle est vraiment très élevée. Bien plus élevée, par exemple, que celle de la pilule contraceptive, car nous utilisons ces médicaments depuis très longtemps pour traiter l’infection à VIH. La sécurité d’emploi est excellente.

UNIVADIS : Comment le suivi de la PrEP est-il assuré, et par qui ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Il ne faut pas oublier que la PrEP est une stratégie de prévention très récente, que tout le monde ne maîtrise pas encore. La PrEP doit être enseignée aux jeunes étudiants à l’université. Nous devons aussi former les généralistes, entre autres, à la PrEP. En France, des données récentes suggèrent que le nombre d’infections à VIH baisse pour la première fois à Paris. Grâce à cela, j’espère que tout le monde sera plus enclin à fournir et à prescrire la PrEP. Il faut que les professionnels soient plus à l’aise avec la PrEP. La PrEP devrait être comme la pilule contraceptive. Dans les années 1970, la pilule contraceptive suscitait beaucoup de scepticisme et de débats. Aujourd’hui, plus personne ne nie le fait que c’est une méthode très efficace et que les femmes doivent pouvoir faire ce choix. Plusieurs autres méthodes permettent d’éviter une grossesse, mais la pilule est une option. C’est pareil pour la PrEP. L’utilisation de préservatifs doit toujours être encouragée, mais quelqu’un qui ne souhaite pas en utiliser peut quand même être protégé du VIH. C’est pour cela qu’il est important d’être suivi par un médecin, mais des infirmiers peuvent aussi s’en charger dans plusieurs pays, et une demande a été faite en France pour que les infirmiers puissent fournir la PrEP sans systématiquement voir un médecin. De plus, le suivi est très simple. Il n’est pas nécessaire d’assurer un suivi tous les trois mois, il suffit de fixer un suivi tous les six mois ou tous les ans selon le taux de créatinine initial, simplement pour s’assurer que tout va bien, d’où l’utilité de participer à un programme de PrEP sous contrôle médical. Parmi les personnes qui viennent à l’hôpital pour la PrEP, beaucoup n’ont jamais consulté. Nous pouvons donc diagnostiquer l’hypertension et d’autres maladies, dont les IST, comme on en a déjà parlé, ainsi que la consommation de drogues, par exemple pour le chemsex, et aider ces personnes en cas de forte consommation.

UNIVADIS : Le chemsex est-il un gros problème en France ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Malheureusement, je pense que la consommation de drogues augmente partout dans le monde. C’est un gros problème aux États-Unis, mais aussi en Europe, et pas que pour les personnes à risque d’acquisition du VIH, mais aussi tous les jeunes qui sortent le week-end, vont en discothèque, etc. Le nombre de drogues sur le marché est en train d’exploser, et les personnes ne savent même pas quel type de drogues elles prennent. Lors de leur visite pour la PrEP, nous pouvons aborder le sujet, si elles sont d’accord. Si leur consommation de drogues n’est pas contrôlée, si elles consomment trop, nous pouvons leur proposer de consulter un spécialiste de l’addiction aux drogues. Ce sujet est de plus en plus crucial, donc nous travaillons là-dessus avec un infirmier et un centre spécialisés. Ici, le chemsex, qui désigne la consommation de drogues pendant les relations sexuelles, est un vrai problème de sécurité.

UNIVADIS : À quoi ressemble le futur de la PrEP et de son administration ? Existe-t-il des alternatives ou des innovations ? Qui en profitera le plus ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Les données probantes indiquent que ces médicaments utilisés pour traiter l’infection à VIH, pour les personnes à risque et pour prévenir l’acquisition du VIH fonctionnent très bien. Tous les laboratoires ont donc investi dans la recherche sur la PrEP, afin d’évaluer l’efficacité d’autres médicaments ou d’autres modes d’administration. Plusieurs autres médicaments sont actuellement évalués pour offrir des alternatives au ténofovir et à l’emtricitabine. Gilead, le laboratoire qui produit ces médicaments, vient d’ailleurs de terminer une étude qui démontre qu’un autre promédicament du ténofovir, le ténofovir alafénamide, est aussi efficace que le ténofovir en association avec la FTC pour la PrEP chez les HSH. Sa sécurité d’emploi pourrait même être un peu meilleure en termes de toxicité rénale. Cela pourrait être une bonne option pour les personnes présentant une insuffisance rénale. Mais en Europe, la forme générique n’est pas encore disponible, car il s’agit d’un médicament récent. Son prix demeure donc élevé. Mais c’est désormais une option pour les personnes qui présentent par exemple une insuffisance ou une atteinte rénale. Cependant, je trouve que la PrEP à longue durée d’action est encore plus prometteuse, car avec la PrEP, une baisse de l’observance, et donc de la protection, est observée au fil du temps. Plusieurs laboratoires travaillent sur des agents à longue durée d’action injectables par voie intramusculaire tous les trois mois, par exemple. Ainsi, la protection pourrait durer trois mois. Des implants sous-cutanés pourraient être encore plus intéressants. Là encore, ce serait des implants similaires aux implants contraceptifs. Merck, le laboratoire qui fabrique l’implant contraceptif, est d’ailleurs en train de travailler sur l’utilisation de ce même implant pour administrer des médicaments dans le cadre de la PrEP. Lors du congrès à Mexico en juillet, les chercheurs ont expliqué que le médicament utilisé dans leur implant de PrEP pourrait permettre une administration à une concentration suffisante pendant près d’une année entière. Dans un même implant, on peut même imaginer associer des antirétroviraux et un contraceptif. Un implant qui délivre la PrEP serait fantastique pour les femmes comme pour les hommes, et la protection pourrait durer un an. D’autres options sont étudiées pour les femmes en Afrique, par exemple un anneau vaginal qui reste en place pendant un mois, et qui permet de délivrer la PrEP et donc de protéger ces femmes pendant un mois. Le niveau de protection est plus faible qu’avec les comprimés, car le médicament n’est pas distribué dans tous les compartiments, étant donné que la concentration n’est pas suffisante dans le sang. C’est une protection locale. La protection est d’environ 50 %, mais c’est beaucoup mieux que 0 %. On peut donc imaginer que cette protection soit aussi déployée en Afrique.

UNIVADIS : Quels sont les effets secondaires de ces nouvelles méthodes ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Certaines femmes ont rapporté des ulcères vaginaux, potentiellement liés à l’utilisation d’anneaux, mais dans l’ensemble, la sécurité semble excellente. Pour moi, c’est vraiment similaire à la contraception. Il faut proposer plusieurs options aux hommes comme aux femmes. Les personnes doivent pouvoir opter pour la méthode de leur choix entre anneaux, comprimés, injectables ou implants. Elles doivent pouvoir opter pour les comprimés, passer à l’implant, puis arrêter si elles ne sont plus à risque. La PrEP n’est pas un traitement à prendre à vie. Comme la pilule contraceptive, c’est un traitement à utiliser en cas de risque de grossesse ou de VIH, respectivement.

UNIVADIS : De grandes avancées se profilent-elles à l’horizon pour le traitement du VIH ?

PROF. JEAN-MICHEL MOLINA :  Les médicaments disponibles sont très efficaces. L’avenir, ce sont les agents à action prolongée, pour éviter un traitement quotidien. Bientôt, on devrait voir des stratégies avec des comprimés hebdomadaires, potentiellement mensuels, ou des injections tous les deux mois. Ces avancées sont réjouissantes pour les patients, car lorsque l’on reçoit une injection tous les deux mois, on oublie le VIH et on ne se sent plus comme une personne infectée. C’est donc très bien pour elles, tout comme les implants. Ces médicaments à action prolongée pourront aussi être utilisés dans le cadre du traitement, mais pour l’instant, l’utilisation dans la PrEP est plus facile. Le Graal, ce serait de trouver un traitement définitif du VIH. De nombreuses études sont menées en ce sens, dans l’espoir d’éradiquer le VIH chez les personnes déjà infectées, pour qu’elles n’aient plus besoin de prendre de traitements. Les effets secondaires observés sont très limités pour l’instant. La plupart des patients ne présentent aucun effet secondaire. La plupart. La dernière grande avancée était la PrEP, maintenant il faut être patient. Les agents à longue durée d’action sont une avancée intéressante, mais pas aussi importante que la PrEP, qui a révolutionné la prévention. Un vaccin serait une grande avancée, avec des preuves de son efficacité. Nous avons encore besoin d’un vaccin. Les prochaines avancées qui seront révolutionnaires seront le vaccin et le traitement définitif. Ils sont tous deux nécessaires pour mettre un terme à l’épidémie. La situation actuelle est bonne, nous pouvons probablement contenir l’épidémie, voire la faire reculer, et c’est déjà très important, mais pour éradiquer le VIH, un traitement définitif et un vaccin sont nécessaires.

 

Conflits d’intérêts / Honoraires: MSD, Gilead, ViiV, Teva

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