Prévention de l’AVC sous ACO: une balance bénéfice-risque maintenue chez les sujets en FA polypathologiques


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Une étude relative à plus de 145.000 patients venant de recevoir le diagnostic de fibrillation atriale (FA), et appariés selon leur score de propension à recevoir un traitement anticoagulant, montre que la warfarine et les ACO (dabigatran ou rivaroxaban) présenteraient une efficacité similaire pour limiter la survenue d’un AVC ischémique ou d’un IDM.

  • Le risque hémorragique variait selon le score de comorbidité et la nature du traitement, mais les taux de mortalité étaient globalement inférieurs chez les sujets sous ACO que pour les sujets sous warfarine, indépendamment des comorbidités.

  • Ces résultats permettent de disposer de données rassurantes sur l’utilisation des ACO chez des sujets en FA présentant un profil clinique complexe, notamment chez les sujets polypathologiques.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les ACO sont indiqués en prévention de l’AVC chez les patients présentant une FA, sur la base de données issues d’études cliniques randomisées ayant inclus peu de sujets cliniquement complexes. Cette étude permet d’apporter un éclairage sur le bénéfice-risque de ces ACO versus AVK auprès de sujets en FA présentant plusieurs comorbidités.

Méthodologie

  • L’analyse d’efficacité a été menée de façon rétrospective à partir de la base de données Medicare. Les sujets qui ont été placés sous anticoagulants dans les 90 jours suivant le diagnostic de FA entre janvier 2010 et décembre 2013 ont été inclus dans l’analyse et classés selon le score de comorbidité utilisé (score CHA2DS2-VASc de risque embolique, score de risque hémorragique HAS-BLED et score de comorbidité de Gagne).

  • La survenue d’AVC, de saignements majeurs et de décès a été évaluée pour les trois types d’anticoagulants prescrits (dabigatran 150 mg, rivaroxaban 20 mg, warfarine) après avoir apparié les sujets selon leur score de propension à recevoir ce traitement.

Principaux résultats

  • Au total, 21.979, 23.177 et 101.715 patients traités par dabigatran, rivaroxaban ou warfarine ont été inclus dans les analyses. Parmi eux, ont été recensés respectivement 320, 321 et 2.101 AVC (1,47, 1,40 et 2,09 cas pour 100 années-patients respectivement).

  • Selon l’analyse appariée sur le score de propension à recevoir un traitement anticoagulant, aucune différence significative n’a été observée en comparant deux à deux les groupes de patients sous dabigatran, sous rivaroxaban ou sous warfarine concernant le taux d’AVC ischémiques recensés et ce, pour tous les profils de comorbidités.

  • En cas de score de comorbidité peu élevé, la fréquence des saignements majeurs était inférieure sous dabigatran, par rapport à la warfarine (hazard ratio [HR] 0,62 [0.47-0.83], pde 1-3) et le risque était similaire lorsque le score était plus élevé. Les sujets sous rivaroxaban présentaient un risque supérieur à celui des sujets sous dabigatran en cas de score de comorbidité moyen (score 4-5, HR : 1,24 [1,01-1,48], p=0,02) à élevé (score >6, HR:1,28 [1,05-1,56], p=0,001).

  • Les taux de décès étaient comparables chez les utilisateurs de dabigatran et de rivaroxaban , quel que soit le score de comorbidité utilisé. En revanche, ils étaient inférieurs en cas de traitement par ACO par rapport à ceux traités par la warfarine (HR significatifs compris entre 0,52 et 0,84 selon la nature et le score de comorbidité utilisé).

Principales limitations

  • Des facteurs potentiels de confusion ont pu échapper à l’analyse.
  • Tous les patients avaient 65 ans ou plus, ce qui ne permet pas de généraliser les conclusions à des sujets plus jeunes.

Financement

L’étude a reçu des fonds publics américains.