Prescription des tests cardiaques de stress aux USA, une nette tendance à la hausse en 20 ans

  • Dr Pierre Margent

  • JIM Actualités médicales
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L'amélioration des tests cardiovasculaires a rendu plus aisés le diagnostic et le traitement des maladies coronariennes (CAD). Elle a été également à l'épicentre de débats portant sur les coûts induits en matière de santé, le risque d'utilisation inappropriée et d'exposition aux radiations pour l'imagerie isotopique. On ne dispose que de peu d'informations sur les modalités d'utilisation des tests cardiaques de stress aux USA. On ignore notamment si leur utilisation plus fréquente, surtout ceux avec imagerie, est liée à une évolution de la démographie, des facteurs de risque des sujets testés ou à un changement des différents prestataires médicaux et s'il existe des disparités de prescription et d'utilisation en rapport avec l'origine ethnique des patients.

Afin d'apporter une réponse à ces différentes questions, J A Ladapo et ses collègues ont analysé, de façon répétée, les données issues des enquêtes nationales transversales portant sur les soins médicaux ambulatoires (NAMCS) et sur les soins hospitaliers ambulatoires (NHAMCS), effectuées entre 1993 et 2010 auprès de sujets de plus de 18 ans, sans coronaropathie connue, adressés pour un test cardiaque de stress (qu'il s'agisse d'un test sur tapis roulant, bicyclette ergométrique, avec imagerie isotopique ou couplé à une échocardiographie). Etaient inclus des patients ayant consulté pour douleurs thoraciques et/ou présentant des factures de risque CV. L'ethnie, le sexe, la couverture par une assurance maladie, l'origine géographique, le mode de vie urbain ou rural ont été précisés tout comme le niveau de ressources et d'éducation des participants ainsi que la qualification du médecin prestataire (généraliste, cardiologue ou autre spécialiste). Les auteurs de ce travail se sont également attachés à déterminer le degré de pertinence des tests de stress en fonction des recommandations des principales sociétés savantes US. Etait, en règle générale, considéré approprié un test prescrit ou effectué pour douleurs thoraciques ou angor, équivalents ischémiques telles que douleurs de la mâchoire ou de l'épaule, palpitations, dyspnée, facteurs de risque coronariens, anomalies électrocardiographiques ou encore syncopes, les patients en insuffisance cardiaque congestive étant exclus.

L'impact économique et le risque en matière de santé publique de la pratique de tests pour une indication a priori inadaptée (notamment des tests isotopiques) a été également estimé après actualisation, en $ 2013, du coût des différents tests, soit $ 114 pour un électrocardiogramme d'effort, $ 284 pour une échocardiographie de stress et $ 644 pour un test avec imagerie de perfusion myocardique isotopique. Il a aussi été pris pour hypothèse que 62 % des tests avec imagerie l'ont été par isotopes, entrainant une irradiation moyenne de 16,9 mSv par examen, d'où un risque de survenue de 1 cancer radio- induit pour 1 230 examens.

Sur la période de surveillance de 18 ans, la moyenne annuelle de consultations médicales amenant à prescrire ou à effectuer un test cardiaque de stress a augmenté considérablement, passant de 28 pour 10 000 visites en 1993-1995 à 42 pour 10 000 entre 2001 et 2003 pour culminer à 45 pour 10 000 durant la période la plus récente (2008 à 2010). Globalement, cela correspond à 1,6 million de visites annuelles (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,3- 2,0 millions) durant la première phase, 3,2 millions dans la seconde (IC : 2,6- 3,8 millions) et enfin 3,8 millions dans la troisième (IC : 3,0- 4,6 millions). On constate aussi, en proportion, un recours plus fréquent chez les hommes âgés de 45 à 65 ans, chez ceux couverts par une assurance maladie ou par Medicare, lorsqu'avait été effectuée une visite préalable chez un cardiologue ou un autre spécialiste, enfin chez ceux avec des facteurs de risque cardiovasculaire (CV) significatifs.

Une évolution liée à la démographie des patients et leurs facteurs de risque

Entre 1993 et 2010, le pourcentage de tests comprenant une imagerie s'est élevé de 59 % (IC : 50-69 %) entre 1993-1995 à 87 % (IC : 82-92 %) pour la période 2008-2010, sans que cette tendance haussière ne puisse être expliquée par des modifications démographiques ou des facteurs de risque des patients ou encore par des changements parmi les prescripteurs médicaux. Les auteurs de l'article estiment par ailleurs que plus de 30 % des tests avec imagerie (soit, approximativement 972 500 par an entre 2005 et 2010) et 14 % des tests d'autre type (soit 67 500 annuels durant la même période) étaient peu appropriés, souvent motivés par l'unique notion d'une hypertension artérielle isolée. Leur coût a été notable, atteignant $ 501,7 millions par an avec un risque théorique de 491 cancers radio-induits par an, à long terme, en cas de scintigraphie isotopique. L'augmentation des tests isotopiques a été plus marquée dans certains sous groupes : les femmes (p = 0,0045), les sujets âgés entre 65 et 79 ans (p = 0,008), ceux avec douleurs thoraciques (p = 0,033), ceux adressés par un cardiologue (p = 0,0043) ou avec un risque CV conséquent (p

Ainsi, cette étude des tendances nationales en matière de pratique des tests cardiaques de stress durant ces 2 dernières décennies confirme-t-elle que leur plus grande utilisation est, en grande partie, liée aux modifications démographiques de la population US, aux variations de ses facteurs de risque CV et de la qualification des médecins prestataires. Il n'est retrouvé aucune disparité majeure de prescription en fonction de l'origine ethnique. Par contre, le recours plus fréquent aux tests isotopiques reste moins explicable, pouvant être le fait de considérations extra-médicales, voire purement économiques. Il a pour conséquence, un surcoût financier non négligeable et un risque possible de cancers radio-induits à distance. Ce travail, de l'aveu propre de ses auteurs, appelle quelques réserves. Les données issues de la NAMCS et de la NHAMCS ont été insuffisantes pour préciser le type de douleurs thoraciques en cause ou déterminer les patients relevant plus d'un type de test que d'un autre. A fortiori, il n'a pas permis la comparaison avec d'autres techniques diagnostiques comme, par exemple, l'imagerie cardiaque par résonance magnétique nucléaire, ni fournit des précisions sur le devenir des sujets ayant subi un test cardiaque de stress.

En conclusion, l'augmentation notable de la pratique des tests cardiaques de stress ces 18 dernières années aux USA est, en grande partie, liée aux modifications démographiques et des facteurs de risque de la population nord américaine ainsi qu'aux spécificités des médecins prestataires. Il n'en va pas de même pour l'utilisation croissante des examens avec imagerie isotopique. Des travaux complémentaires restent donc absolument nécessaires afin de permettre une meilleure prise en charge diagnostique des coronaropathies et réduire leur morbi-mortalité.