Premier essai randomisé évaluant la protection apportée par les IPP chez les sujets sous rivaroxaban ou aspirine

Cette étude suggère que, chez ce profil de patients, le traitement par IPP n’est pas justifié en l’absence de risque spécifique de saignement gastro-intestinal haut, contrairement à des revues systématiques ou de précédents essais randomisés, pour lesquels les auteurs de l’étude évoquent des biais. En revanche, les IPP pourraient être utiles chez les patients à risque parmi cette population.

Méthodologie

L’étude randomisée 3x2 avait recruté des patients présentant une maladie cardiovasculaire stable ou une maladie artérielle périphérique, randomisés (1:1:1) entre le rivaroxaban, l’aspirine ou les deux traitements. Dans chaque bras, une randomisation supplémentaire (1:1) avait réparti les patients entre un traitement par pantoprazole 40 mg/j ou un placebo, et le suivi avait été mené sur 3 ans.

Le critère principal de l’étude était la survenue d’événements gastro-intestinaux supérieurs, (saignement d’une lésion gastroduodénale observée à l'endoscopie, saignement gastro-duodénal supérieur d'origine inconnue, saignement occulte induisant une chute du taux d'hémoglobine et des ulcères, érosions, obstructions ou perforations liées à une lésion gastro-duodénale).

Principaux résultats

L’étude a inclus 17.598 participants (âge moyen 67,6 ans, 78% d’hommes, 23% de fumeurs, 2,6% avec antécédents d’ulcère gastrique).

Après 3,02 ans de suivi moyen (53.152 années-patients), le critère composite d’évaluation est survenu chez 1,2% des sujets sous pantoprazole et 1,3% de ceux sous placebo (HR : 0,88 [0,67-1,15]). Ces chiffres n’étaient pas statistiquement différents, mais, pris individuellement, les saignements dus à une lésion gastro-duodénale étaient réduits (HR 0,52 [0,28–0,94], p=0,03), à l’inverse des saignements visibles à l’endoscopie ou occultes.

Face à la rareté globale des évènements, les auteurs ont mené une analyse post-hoc, élargissant la définition des événements gastro-intestinaux supérieurs liés aux ulcères gastroduodénaux. En outre, dans cette analyse, un événement gastro-intestinal supérieur est resté rare. Cependant, le pantoprazole a été associé à un risque plus faible de saignement redéfini des lésions gastroduodénales comme dans l'analyse principale (HR 0,45 [0,27–0,74]). Dans cette analyse post-hoc, le pantoprazole a également été associé à un risque moins élevé d'ulcère gastroduodénal (HR, 0,46 [0,25–0,83]).

*  La formulation de rivaroxaban 2,5 mg, déjà commercialisée aux Etats-Unis, a reçu une autorisation de commercialisation en France le 15 avril 2019.