PR et désescalade thérapeutique sous inhibiteurs des Janus Kinases

Qui étaient les patients inclus ?

Des patients souffrant de PR (âge moyen 54 ans, 75% de femmes) ont été traités par baricitinib 4 mg durant 15 mois ou plus. Ceux ayant atteint un faible indice d’activité de la maladie (Clinical Disease Activity Index, CDAI<10) ou la rémission (CDAI≤2,8) durant plus de 3 mois ont été randomisés entre une réduction graduelle de dose jusqu’à 2 mg de baricitinib, et un traitement continu de baricitinib à la dose de 4 mg. À l’inclusion, sur l’ensemble des patients, 75% avaient des anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) positifs, 75% un facteur rhumatoïde positif et 46% et 82% recevaient concomitamment respectivement des glucocorticoïdes et du méthotrexate. Un tiers de ces sujets avaient précédemment rencontré un échec sous DMARDs conventionnel, et 13% un échec sous agent biologique. Juste avant la décroissance de dose, les patients avaient en moyenne une articulation gonflée et une articulation douloureuse, et leur CDAI moyen était de 3,6.

À 48 semaines de traitement, une faible activité de la maladie était maintenue chez 80% des patients sous 4 mg et 67% de ceux sous 2 mg, et la rémission, quant à elle, était maintenue chez 40% des patients sous 4 mg et 33% de ceux sous 2 mg. Les taux d’infections (non graves) étaient similaires entre les deux groupes, le taux de rechute (CDAI >10) significativement plus faible sous 4 mg (23% vs 37%, p=0,001) et le taux de recours à un traitement de secours (si CDAI>10) était également plus faible sous 4 mg (10% vs 18%).

En quoi ces données sont intéressantes pour les diminutions de doses dans la PR ?

• L’auteur de cet éditorial indique, que, par rapport au groupe ayant maintenu un traitement par baricitinib 4 mg, « seuls » 15 et 12% des patients ayant eu une réduction de dose - tout en continuant comme les premiers à bénéficier en parallèle d’autres traitements par DMARDs conventionnels ± glucocorticoïdes - ne seraient plus en rémission à 24 et 48 semaines respectivement.

• Par ailleurs, deux tiers des patients sous baricitinib 2 mg, chez qui la dose a dû être remontée à 4 mg, retrouvaient une faible activité de la maladie dans les 24 semaines.

• Nombreux sont les patients qui décident d’eux-mêmes de réduire ou d’arrêter leur traitement lorsque les symptômes sont moins présents. De fait, ils auraient environ 10 à 20% de risque de perdre le contrôle de leur maladie s’ils l’avaient atteint antérieurement.

À qui pourrait bénéficier cette désescalade thérapeutique ?

Bien qu’il existe encore peu d’études sur ce sujet, une revue récente a mis en évidence des facteurs potentiellement associés au succès d’une décroissance du traitement par DMARD conventionnels ou biologiques dans la PR. Parmi eux, il y aurait l’atteinte d’une rémission profonde (DAS28 ≤2,2) avant décroissance, la faible durée de la maladie (prise en charge précoce de la PR), la longue durée de la rémission, une réponse rapide aux DMARDs, l’absence de marqueurs sériques de l’inflammation et des ACPA négatifs. Ces critères pourraient être valables également pour un traitement par inhibiteurs de Janus Kinase, mais tout cela nécessite d’être confirmé.

Que disent les recommandations ?

Les recommandations de l’American College of Rheumatology (ACR) en 2015 préconisent que lorsqu'une désescalade thérapeutique est envisagée, elle devait se faire par réduction de la dose ou de la fréquence d’administration du traitement. Elle doit être lente et accompagnée de la surveillance de l’activité de la maladie. Par ailleurs, l’ACR indique que, même en cas de rémission, l’arrêt de tous les traitements n’est pas recommandé (recommandation forte).

Les recommandations de l’European League against Rheumatism (EULAR) de 2017, préconisent la décroissance des glucocorticoïdes en premier lieu, puis des agents biologiques, surtout s’ils sont associés à des DMARDs conventionnels.