Pour une refonte des négociations conventionnelles

Les conventions : un instrument pour réorganiser les soins

En effet, elle insiste sur une évolution fondamentale de ces conventions : elles sont devenues « un des instruments de régulation visant à concilier l’exercice libéral des professionnels de santé installés en ville, les enjeux de réorganisation du système de santé et les objectifs de maîtrise financière, » ces derniers n’étant plus « un élément central des relations conventionnelles. »

Néanmoins, face à cette ambition affichée, la Cour regrette que les dispositions conventionnelles destinées à « orienter les pratiques des professionnels de santé libéraux à travers les modalités de leur rémunération individuelle » se limitent souvent « à des effets d’annonce ou à des avantages ponctuels pour les professionnels sans contrepartie. » Ainsi la rémunération à l’acte, caractéristique du système de santé français, a représenté en 2020 de 69 à 98% de leurs rémunérations selon les professions.

Parmi les rémunérations forfaitaires, les ROSP (rémunérations sur objectifs de santé publique) n’ont constitué que 2,8% de la rémunération annuelle moyenne des médecins généralistes entre 2015 et 2020 et 0,2% de celle des spécialistes. Alors que « l’exercice coordonné entre professionnels de santé est présenté comme la norme pour l’organisation des soins primaires » le bilan des incitations conventionnelles dans cet objectif « apparaît contrasté » : réelles, mais moins exigeantes que celles données par la lettre ministérielle de cadrage. Et alors que depuis 2015, l’assurance maladie a augmenté de 20% ses dotations à la permanence des soins, la participation des médecins à celle-ci a baissé, passant de 66 à 60%. Enfin la Cour regrette une « maîtrise insuffisante des dépassements de tarifs. »

Réorganiser en profondeur les négociations conventionnelles

Les recommandations de la Cour portent essentiellement sur « une révision en profondeur du cadre et des procédures de la négociation conventionnelle » : définition préalable des thèmes des négociations, organisation de leur calendrier sur un rythme quinquennal, renforcement de la cohérence d’ensemble, meilleure articulation avec l’ONDAM (Objectif national de dépenses d'assurance maladie), meilleure information du Parlement.

En pratique, il s’agit essentiellement de

• Définir une stratégie pluriannuelle de négociations conventionnelles, conformément aux objectifs de coordination et de gradation des soins fixés par la stratégie nationale de santé, et ajuster à cet effet le cadre législatif et réglementaire.

• Supprimer l’accord-cadre interprofessionnel, conclure des accords conventionnels interprofessionnels entre deux ou trois professions et recentrer les conventions professionnelles sur les seules spécificités des professions.

• Rendre publics, à l’issue des négociations, les objectifs pluriannuels de dépenses par convention ; mettre en place un suivi régulier du coût détaillé et complet de chaque convention.

• Accroître la part forfaitaire de la rémunération des médecins généralistes et introduire une part forfaitaire dans la rémunération des autres professions, ou accroître son niveau.