Pontage coronarien : déterminants du plus mauvais pronostic des femmes

Il est clairement décrit qu’à la suite d’un pontage aorto-coronarien (CABG en anglais), les femmes ont un pronostic plus sombre que celui des hommes. Cette inégalité repose sur des différences de profil clinique initial, de la nature et de l’étendue de la coronaropathie ainsi que de la prise en charge mise en œuvre. Aussi, les données issues de registres rendent délicate l’identification des déterminants responsables. À l’inverse, la population hypersélectionnée des essais cliniques randomisés peut aider à renforcer l’observation de ces disparités, mais en pratique, les femmes incluses dans ces études sont souvent peu nombreuses. Afin de contourner cette difficulté, une méta-analyse de grands essais cliniques peut rendre l’analyse plus puissante. C’est ce que propose une revue et méta-analyse parue dans European Heart Journal.

Méthodologie

Tous les essais cliniques randomisés anglophones ayant inclus au moins 400 patients qui ont été suivis durant au moins 5 ans ont été inclus et utilisés dans cette analyse.

L’objectif était de comparer le pronostic des patients selon un critère composite clinique regroupant la mortalité toutes causes et les évènements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs (MACCE) après 5 ans de suivi. Au total, les données de quatre grandes études ont pu être utilisées : ART, CORONARY, GOBCABE, PREVENT IV.

Principaux résultats

Les données de 13.193 patients (dont 2.714 femmes) ont été compilées pour analyse. Les femmes étaient globalement plus âgées et plus symptomatiques et avaient une prévalence plus élevée de comorbidités cardiovasculaires (diabète, hypertension…).

Au décours de la revascularisation, la mortalité était comparable entre femmes et hommes (2,3% vs 1,7%) mais les premières avaient plus souvent un IDM périopératoire (6,3% vs 5,2%, ORa 1,27 [1,06-1,53]), et moins souvent une fibrillation atriale (15,2% vs 18,5%, ORa 0,82 [0,73-0,94]).

Après une durée moyenne du suivi de 5,3 à 5,8 ans, les femmes avaient un risque plus élevé de MACCE que les hommes (HR ajusté 1,12 [1,04-1,21], p=0,004) mais un risque de mortalité toutes causes confondues comparable. Concernant les évènements non fatals, le risque reposait notamment sur l’IDM (HRa 1,30 [1,11-1,52]) et le recours à une nouvelle revascularisation (HRa 1,22 [1,04-1,43]).

La différence entre les sexes disparaissait après l’âge de 75 ans. Par ailleurs, une FEVG préopératoire >30% était associée à un sur-risque de MACCE chez les femmes, tandis que la tendance inverse était observée pour une FEVG <30%.

Enfin, en prenant en compte la période postopératoire immédiate au cours de laquelle les IDM étaient plus fréquents chez les femmes, la différence de pronostic à 5 ans observée entre hommes et femmes était clairement diminuée.