Pontage aorto-coronarien : une nouvelle étude infirme l’intérêt pronostique des anesthésiques volatils vs injectables

  • Landoni G & al.
  • N Engl J Med
  • 28 mars 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

L’étude MYRIAD ( Mortality in Cardiac Surgery Randomized Controlled Trial of Volatile Anesthetics ) démontre une absence de différence pronostique à 30 jours ou à 1 an d’une population ayant suivi un pontage aorto-coronarien isolé, que les patients aient été anesthésiés par des produits volatils ou intraveineux. Les critères secondaires d’évaluation et les paramètres de sécurité et de tolérance étaient également comparables entre les deux groupes. L’étude, qui prévoyait d’inclure 10.000 personnes, a été stoppée après l’analyse intermédiaire menée auprès de 5.400 patients pour futilité (probabilité forte de ne pouvoir trouver démontrer la différence recherchée).

Intérêt et contexte de l’étude

Les études menées sur de modèles animaux et plusieurs études randomisées ont suggéré que les anesthésiques volatils pouvaient avoir un effet cardioprotecteur par rapport à leurs homologues injectables lors d’un pontage aorto-coronarien. Ceci a été confirmé par certaines méta-analyses et pris en compte dans les recommandations américaines et européennes. Cependant, la littérature n’est pas unanime puisque d’autres études cliniques randomisées ou méta-analyses n’ont pas confirmé ce résultat. MYRIAD proposait d’approfondir le sujet grâce à une étude de large envergure pragmatique et multicentrique.

Méthodologie

MYRIAD est une étude clinique pragmatique qui a été menée dans 36 centres issus de 13 pays. Les sujets de 18 ans et plus nécessitant un pontage aorto-coronarien isolé ont été inclus et randomisés (1:1) entre une anesthésie par produits volatils (desflurane, isoflurane, sévoflurane) ou par produits injectables uniquement. Les associations d’anesthésiques étaient autorisées.

Le critère principal d’évaluation était le décès toutes causes à 1 an, et les critères secondaires comportaient notamment la survenue d’un décès à 30 jours, d’un IDM fatal ou non fatal à 30 jours et celle d’un décès pour cause cardiaque à 30 jours et à 1 an.

Principaux résultats

  • Au total, l’analyse intermédiaire a été menée auprès de 2.709 patients alloués à l’anesthésie par inhalation (AInh) et de 2.691 patients alloués à l’anesthésie injectable (AInj) , dont 19% de femmes, et de moyenne d’âge 62 ans. Tous les paramètres sociodémographiques et cliniques étaient comparables entre les deux groupes.

  • À un an de suivi, 2,8% des sujets du groupe AInh étaient décédés contre 3,0% de ceux du groupe AInj (risque relatif : 0,94 [0,69-1,29], p=0,71).

  • Aucun des critères secondaires d’évaluation n’a montré de différence entre les deux groupes, ni aucun critères de sécurité ou de tolérance.

  • L’analyse en sous-groupe des données selon la nature de la procédure (pontage à cœur battant ou non) a conduit aux mêmes conclusions.

Principales limitations

  • L’étude étant pragmatique, le protocole d’anesthésie n’était pas strictement déterminé.
  • Le nombre de décès recensés dans cet essai était inférieur à celui rapporté dans d’autres essais, suggérant qu’une population plus sévèrement malade aurait pu démontré un bénéfice lié au traitement différent.