Pontage aorto-coronarien : le choix du matériel de pontage n’est pas si simple

  • Taggart DP & al.
  • N Engl J Med
  • 31 janv. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Que sait-on sur le sujet ?

En cas de pontage aorto-coronarien, il est communément admis que par rapport à un pontage artériel thoracique simple, le pontage multiple offre une meilleure espérance de vie. Les deux artères mammaires internes (ou thoraciques) peuvent servir de matériel de pontage, tout comme les veines saphènes ou les artères radiales.

Qu’apporte cette étude ?

Cette étude multicentrique, randomisée, internationale, évalue l’intérêt d’un pontage « mammaire double » (n=1.548 individus, greffe des deux artères mammaires droite et gauche ± greffe d’artère radiale ou de veine saphène) par rapport à un pontage « mammaire simple » (n=1.554 individus, greffe d’une seule artère mammaire ± greffe d’artère radiale ou de veine saphène). 

Principaux résultats :

  • À 10 ans, 20,8% des patients de l’ensemble de la population sont décédés (critères principal de jugement), dont 20,3% dans le groupe pontage artériel « mammaire double » et 21,2% dans le groupe pontage artériel « mammaire simple ». Après ajustement à l’âge, au sexe, au statut diabétique, à la fraction d’éjection, le risque de décès était similaire entre les deux groupes (hazard ratio 0,97 [0,83-1,14], p=0,62).
  • La décomposition du critère d’évaluation a mis en évidence que l’infarctus du myocarde ou l’AVC étaient à l’origine de 24,9% des causes de décès dans le groupe pontage artériel « mammaire double » et de 27,3% des décès dans le groupe pontage artériel « mammaire simple ».
  • Aucune différence n’a été mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne le taux de revascularisation (10,3% dans le groupe pontage artériel « mammaire  double » et 10,0% dans le groupe pontage artériel « mammaire simple »).
  • Au global, environ la moitié des décès n’avait par ailleurs pas d’origine cardiovasculaire.

Ainsi, chez les patients devant subir un pontage aorto-coronarien, il n’y aurait pas de différence significative en termes de mortalité à 10 ans, entre un pontage coronarien utilisant une seule artère mammaire ou les deux. 

Pourquoi ces résultats divergent de ceux de la littérature ?

Les auteurs relèvent que les 14% de patients initialement randomisés dans le groupe pontage artériel « mammaire double » ont finalement bénéficié d'un pontage artériel « mammaire simple », et que les 22% des sujets initialement assignés à un pontage artériel « mammaire simple » ont reçu un pontage avec deux artères mammaires, ce qui a pu impacter les résultats. Par ailleurs le choix complémentaire d’une artère radiale ou d’une veine saphène pourrait également modifier les résultats, notamment à travers la qualité de la revascularisation (complète ou partielle). 

Perspectives

Ces résultats ne viennent pas confirmer les données antérieures issues d’études non randomisées. Le bénéfice potentiel de l’utilisation d’une seconde artère mammaire interne pour le pontage avait été suggéré par des études observationnelles, montrant une meilleure perméabilité post-greffe lors de l'utilisation d'artères mammaires par rapport à l'utilisation de veines saphènes. Même si des analyses ont été réalisées pour évaluer le choix d’une d’artère ou d’une veine pour le pontage, d’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre les bénéfices liés au choix du matériel de pontage.

Principales limitations

Cette étude n’a pas été menée en aveugle et le volume de pontage et l’expérience du chirurgien n’ont pas été pris en considération dans les analyses.