Polyarthrite rhumatoïde mal contrôlée : faut-il mieux optimiser le méthotrexate ou introduire un agent biologique ?

Ainsi, STRATEGE montre qu’il est important d’optimiser le traitement par MTX avant d’initier un DMARD biologique.

Pourquoi ces données sont-elles intéressantes ?

Les recommandations d’utilisation du MTX indiquent qu’il convient de l’initier par voie orale, à la dose minimale de 10 mg/semaine et d’augmenter de 5 mg/mois afin d’atteindre 25-30 mg/semaine ou la plus haute dose tolérée, et d’envisager le passage à la voie sous-cutanée en cas de réponse insuffisante. Ces recommandations préconisent également l’introduction d’un DMARD conventionnel ou biologique seulement après optimisation de la dose et de la voie d’administration du MTX. Cependant, ces recommandations sont encore insuffisamment suivies. STRATEGE montre l’intérêt du respect de ces recommandations sur une période de 6 mois de traitement. 

Méthodologie

Entre 2014 et 2015, 176 rhumatologues ont recruté des patients PR insuffisamment contrôlés sous MTX seul pour cette étude prospective, observationnelle et multicentrique.

Résultats

Au global, 722 patients atteints de PR ont été inclus dans les analyses (durée moyenne de la maladie 5,3 ans, DAS28 moyen 4,0 ±1,1). L’activité de la PR était forte pour 17%, modérée pour 63%, faible pour 12% et 8% étaient en rémission. Parmi ces sujets, tous recevaient du MTX en monothérapie (68% par voie orale, 32% par voie parentérale : 30% SC et 2% IM) à la dose moyenne de 14,9 mg/semaine. Les principales raisons de modification du traitement était l’activité de la maladie pour 75% des individus et/ou la dégradation d’un paramètre clinico-biologique pour 33%. 

Quatre stratégies ont été identifiées :

• Dans 72% des cas, le MTX était optimisé (dosage et/ou voie d’administration),
• Dans 16% des cas un DMARD biologique était initié (MTX maintenu dans 96% des cas),
• Dans 5% des cas, un DMARD conventionnel autre que le MTX était prescrit,
• Dans 7% des cas, le MTX était maintenu en monothérapie (même dosage, même voie d’administration) avec modification de la prescription de la corticothérapie. Stratégie considérée pour les analyses, comme non active, de référence. 

La dose moyenne de MTX était augmentée de 14,9 mg/semaine à 17,3 mg/semaine en moyenne, et le pourcentage de prescription de la voie parentérale avait évolué de 32% à 50%. Le MTX était arrêté seulement dans 2% des cas.

Les trois stratégies actives n’étaient pas statistiquement différentes en termes de variation du DAS28 à 6 mois. Les deux principales stratégies thérapeutiques (maintien du MTX avec modification du dosage et/ou de la voie d’administration ou introduction d’un DMARD biologique conjointement au maintien du MTX) se sont montrées similaires après utilisation d’un score de propension, en termes d’amélioration de l’activité de la maladie et de la fonction physique, avec une réponse modérée à bonne respectivement à hauteur de 63% et 68% selon les critères EULAR.