Point sur les objectifs tensionnels

Pourquoi est-ce important ?

Les débats encadrant la question de la cible tensionnelle reste vifs et chaque nouvel essai clinique d’envergure dédié à la question apporte son lot d’informations comme d’interrogations. Des praticiens français ont souhaité réaliser une revue de la littérature récente pour envisager dans quelle mesure la pression artérielle peut être abaissée sous les seuils actuellement fixés par les recommandations, dans différentes situations cliniques.

Point sur les recommandations

• Les recommandations européennes de 2007 fixaient un objectif de pression artérielle inférieur à 140/90 mmHg en cas de risque cardiovasculaire faible à modéré et inférieur à 130/80 mmHg chez les sujets à haut risque et en prévention secondaire, sans pour autant être étayées par un niveau de preuve suffisant.

• L’hypothèse d’une courbe en J reliant les valeurs de pression artérielle et l’incidence des événements cardiovasculaires a été avancée dès 2009 et suggère une attitude précautionneuse en matière d’objectifs tensionnels.

• Les recommandations françaises de la Société française d’hypertension artérielle fixent un objectif de PAS et de PAD de 130–139 mmHg et de 90 mmHg, indépendamment du risque. Elles fixent également un objectif de PAS de 140-150 mmHg chez le sujet très âgé.

Apport de l’étude SPRINT

• Avant l’étude SPRINT, une cible de PAS/PAD inférieure à 130/80 mmHg était démontrée comme bénéfique en matière de prévention des évènements cérébrovasculaires, mais non en matière de mortalité (cardiovasculaire ou totale).

• L’étude SPRINT a comparé le bénéfice d’une cible thérapeutique de PAS< 120 mmHg à une PAS< 140 mmHg chez des patients hypertendus de 50 ans ou plus, sans maladie diabétique et sans antécédent d’AVC en prévention primaire et secondaire. Après un suivi moyen de 3,26 ans, l’essai a été arrêté prématurément face à un risque de SCA, d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de décès CV, pris globalement, et un risque de mortalité toutes causes inférieur dans le groupe traitement intensif (PAS moyenne :121 mmHg) versus l’autre groupe (PAS:136 mmHg).

• Le profil de tolérance était néanmoins moins bon dans le bras traitement intensif, avec plus d’effets secondaires. Par ailleurs, la méthode de mesure de pression artérielle retenue était également différente de celle employée en pratique clinique (système automatisé après 5 minutes de repos) et pouvait conduire à des mesures plus faibles que celles obtenues au cabinet.

• Un tiers de la cohorte SPRINT était âgée de plus de 75 ans. Pour autant, les données ne leur sont pas généralisables. Le risque d’hypotension orthostatique, corrélé au risque de maladie coronarienne et d’AVC, était évalué à partir d’un test d’orthostatisme d’une minute, ce qui a pu conduire à sous-estimer sa fréquence. Par ailleurs, dans la littérature, si HYVET, conduite dans une population âgée non fragile et non institutionnalisée, a mis en évidence un bénéfice du traitement d’une PAS de 160 mmHg ou plus, d’autres travaux concluent à une relation inverse pour les sujets présentant une maladie cognitive ou institutionnalisés. Parmi la population âgée avec des comorbidités, l’objectif cible de PAS reste en discussion.

Une cible individualisée selon le profil clinique ?

• Chez le diabétique hypertendu, l’étude ACCORD BP a montré qu’une stratégie intensive (cible de PAS < 120 mmHg) permettait de réduire le risque d’AVC, mais non la mortalité toutes causes ni le risque d’IDM ou d’AVC non fatals ou de décès cardiovasculaire, pris globalement, par rapport à une cible systolique conventionnelle (< 140 mmHg), tout en augmentant la fréquence des effets secondaires graves du traitement antihypertenseur. Aucune étude ne permet pour l’heure de suggérer un intérêt à abaisser les objectifs sous la barre des 130/80 mmHg parmi cette population.

• En prévention secondaire, une relation selon une courbe en J semble associer valeur de pression artérielle et survenue d’évènements cardiovasculaires. Les études HOT et INVEST ont ainsi montré que cibler une trop faible valeur de PAD pouvait augmenter le taux d’IDM. Un traitement intensif visant à réduire la PAS sous les 130 mmHg semble apporter un bénéfice hétérogène en matière de prévention (AVC vs autres évènements cardiovasculaires).