Pneumonie virale : des précisions sur le sur-risque de mortalité sous corticoïdes en USI

  • Moreno G & al.
  • Intensive Care Med
  • 1 sept. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • L’administration d’une corticothérapie augmenterait bien le risque de décès des patients admis en réanimation pour une pneumonie aiguë liée à un virus grippal, selon une étude nationale espagnole menée après appariement sur les scores de propension à recevoir le traitement.

  • Ce travail, qui a été mené afin de réduire les limitations et biais des études observationnelles sur le sujet, confirme un sur-risque de mortalité sous corticoïdes en USI dans la cohorte globale évaluée, mais aussi dans de nombreux sous-groupes relatifs à différents profils cliniques (ventilation mécanique ou non, présence d’une co-infection bactérienne…). Son approche méthodologique présente l’avantage de comparer deux groupes de patients homogènes recrutés par 148 USI réparties dans toute l’Espagne.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les corticoïdes injectables sont parfois utilisés dans la prise en charge des patients présentant un épisode d’insuffisance respiratoire ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë liés aux épisodes d’épidémie de grippe, notamment par le virus A(H1N1)pdm09. Cette pratique a néanmoins été limitée depuis plusieurs années, au vu des données suggérant un taux accru de mortalité, par rapport aux patients non traités par corticoïdes. Reste que toutes ces données ne proviennent pas d’études contrôlées, mais d’études observationnelles dans lesquels de nombreux biais ou limitations peuvent persister : ainsi, celles-ci ont rarement pris en compte la propension des patients à recevoir des corticoïdes pour des indications autres, relatives à leurs spécificités cliniques. Cette étude nationale espagnole a utilisé un appariement sur le score de propension pour offrir la comparaison la plus fiable possible des patients ayant ou n’ayant pas été traités par corticoïdes.

Méthodologie

  • Le groupe de travail espagnol GETGAG a mené une analyse secondaire d’une étude de cohorte prospective observationnelle espagnole qui avait recruté les patients admis dans l’un des 148 services de réanimation participants à l’étude entre juin 2009 et avril 2014. Ont été retenus dans cette analyse ceux présentant une insuffisance respiratoire aiguë liée à une infection par un virus grippal de type A, B ou C. Les patients de moins de 15 ans, et ceux recevant des corticoïdes pour une exacerbation de BPCO ou d’asthme ou pour le traitement d’un choc ont été exclus.

  • L’analyse a été menée globalement ainsi que dans des sous-groupes pré-spécifiés (selon la sévérité de la maladie, la présence d’une défaillance d’organes, d’une co-infection bactérienne, d’une maladie pulmonaire chronique, d’un asthme, la survenue d’un choc, le recours à la ventilation mécanique, le taux de CRP).

  • Après identification des facteurs de confusion, les auteurs ont mené une analyse à variables multiples par régression logistique, et ont ensuite pu réaliser un appariement des deux groupes, traités ou non traités, sur les scores de propension en découlant.

Principaux résultats

  • Au total, 1.846 patients ont été inclus dans ces analyses, parmi lesquels 604 avaient été traités par corticoïdes dans les 24 premières heures suivant l’admission en USI (dose quotidienne médiane de 80 mg équivalent méthylprednisolone, durée médiane 7 jours). Leur profil ne présentait pas de différence statistique en termes démographiques par rapport à ceux n’ayant pas reçu de corticoïdes (51-53 ans, 59% d’hommes).

  • Les patients sous corticothérapie avaient un score APACHE II supérieur, étaient plus souvent obèses et susceptibles de présenter un asthme, une BPCO ou une pathologie hématologique que les autres. Par ailleurs, ils bénéficiaient plus souvent d’une ventilation mécanique et présentaient des taux de procalcitonine sérique supérieurs. Enfin, le taux de mortalité en USI était de 27,5% chez les patients sous corticothérapie, contre 18,8% chez ceux qui ne l’étaient pas (odds ratio OR : 1,6 [1,3-2,0], p=0,001).

  • Le recours à la ventilation mécanique et la présence concomitante d’un asthme sont apparus comme deux facteurs indépendamment associés à l’usage des corticoïdes (OR 2,38 et 2,51 respectivement, selon l’analyse par régression logistique multivariée.

  • Après appariement sur le meilleur score de propension, la corticothérapie était associée à un risque de décès en USI significatif, avec un hazard ratio de 1,32 [1,08-1,60], p

Principales limitations

Les données virologiques n’ont pas été intégrées à l’analyse.