Pneumonie des sujets âgés : guidage de l’antibiothérapie par la procalcitonine

Pourquoi est-ce important ?

Le diagnostic et la prise en charge des pneumonies bactériennes sont plus difficiles chez le sujet âgé (>80 ans), compliqués par un retard diagnostique, un risque d’antibiorésistance et d’effets indésirables liés aux antibiotiques. L’utilisation de biomarqueurs pouvant aider à définir la durée appropriée de traitement est un domaine de recherche important. Parmi les paramètres les plus étudiés, figure la procalcitonine, mais elle a pour l’heure été principalement utilisée pour guider l'initiation et l'interruption du traitement antibiotique dans des classes d’âge moins élevées. Les quelques études qui ont été conduites chez les plus âgés ont principalement cherché à déterminer l'utilité de la procalcitonine pour valider l’existence d’une infection plutôt que pour individualiser la durée de l’antibiothérapie. PROPAGE est un essai français qui a cherché à évaluer cet aspect chez des sujets âgés hospitalisés pour une pneumonie.

Méthodologie

PROPAGE est un essai randomisé conduit en ouvert dans 6 centres hospitaliers français qui a recruté des personnes > 80 ans, ayant débuté une antibiothérapie pour pneumonie (confirmée à l’imagerie) depuis moins de 3 jours et ayant bénéficié d’un dosage de PCT à l’inclusion. Ils ont été randomisés (1:1) entre un groupe dans lequel un dosage de PCT <0,25 ng/L conduisait à l’arrêt de l’antibiothérapie si l’état clinique était satisfaisant, et un groupe contrôle dans lequel l’antibiothérapie était maintenue puis arrêtée selon les pratiques conventionnelles. Les dosages de PCT étaient répétés tous les 2 jours dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était la durée d’antibiothérapie moyenne dans les 2 groupes rapportée à l’évolution clinique à 45 jours.

Principaux résultats

Au total, 107 patients ont été inclus dans la population en intention de traiter (ITT, 50% de femmes, âge moyen 88 ans), et 83 patients étaient recensés dans la population per protocole (PP). La gravité initiale de l’atteinte clinique était équivalente dans les deux bras.

Dans la population ITT, la durée médiane du traitement antibiotique a été de 8 jours et de 10 jours respectivement dans les groupes PCT et contrôle, soit une durée significativement plus courte pour le premier d’entre eux (p=0,001). Les taux sériques de PCT ont diminué rapidement entre l'inclusion et le quatrième jour dans les deux groupes, puis ont atteint un plateau. Les niveaux de PCT et leur évolution dans le temps n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes (ANOVA, respectivement p = 0,366 et p = 0,515).

Les taux de persistance des antibiotiques étaient clairement réduits aux jours 6 et 8 dans le groupe PCT par rapport au groupe témoin (54% et 44% contre 91% et 72%, respectivement). À 45 jours, le taux de récupération (absence de signes de pneumonie) était de 84% dans le groupe PCT contre 89,5% dans le groupe témoin, sans différence statistiquement significative (p=0,40). Aucune rechute n'a été signalée et les taux de mortalité étaient de 16% et 10,5%, respectivement.

L’algorithme a été suivi pour 52% des patients du groupe PCT. Aussi, dans la population PP, la durée de l’antibiothérapie a été de 7 jours dans le groupe PCT contre 10 jours dans le groupe contrôle (p<0,001). Le taux de guérison dans le groupe PCT était de 86,2% contre 89,5% (non significatif).

La petite taille de la population et la courte période de suivi (45 jours) peuvent avoir eu un impact sur la généralisation des résultats en raison d'un éventuel biais non contrôlé résultant de la population très particulière de l'étude.