Place des corticoïdes dans la pneumopathie aiguë communautaire

Rappel sur la pneumopathie aiguë communautaire

• Les PAC sévères sont associées à une mortalité qui frôle les 50%, malgré une antibiothérapie appropriée. Caractérisées par un score PSI (Pneumonia severity Index) de III ou IV, ou par la présence d’un critère majeur et/ou de 3 critères mineurs selon les critères ATS/IDSA, elles sont plus souvent associées à une infection par pneumocoque ou entérobactérie et touchent plus volontiers le sujet fragilisé (âgé, comorbidités, altérations physiologiques aiguës, insuffisance rénale…) par rapport aux PAC non sévères. Elles nécessitent toujours le recours à une hospitalisation, voire à une admission en réanimation.

• L’inflammation locale engendrée par la présence de l’agent infectieux au niveau alvéolaire se matérialise par la présence simultanée de médiateurs pro- et anti-inflammatoires qui peut permettre de contrôler seule l’infection dans un certain nombre de cas. Parallèlement, une inflammation systémique accompagne quasi-systématiquement le phénomène local. Son intensité apparaît corrélée à la sévérité de la PAC. Ainsi, sa prise en charge semble un élément clé de la prise en charge. Les corticoïdes généraux ont donc logiquement fait l’objet de nombreuses études cliniques, dans les cas sévères ou non sévères.

Évidence clinique liée à l’utilisation des corticoïdes généraux

• Sur le critère de mortalité, les corticoïdes n’ont pas démontré d’avantage dans les PAC non sévères. Dans les PAC sévères, les données d’études cliniques sont contradictoires, tandis que les méta-analyses dédiées, sauf une, concluent à un bénéfice des corticoïdes en termes de survie à 30 jours. Ce paramètre était cependant rarement le critère principal des études, ce qui limite la portée des conclusions. De plus, les données sur la survie à plus long terme manquent.

• Aucun essai n’a décrit de bénéfice de la corticothérapie sur le risque relatif de recours à la ventilation ou le risque d’admission en réanimation. Les données positives des seules méta-analyses concernant la diminution du risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë sont à prendre avec prudence étant donné la rareté de l’évènement.

• Le bénéfice démontré par certaines études de la corticothérapie sur le retour accéléré à un état stable pose question, les paramètres composant ce critère composite étant directement influencé par les corticoïdes (fièvre notamment). Enfin, le bénéfice observé en termes de réduction de la durée d’hospitalisation doit être pondéré par le fait que les critères de sortie étaient variables selon les études et pouvaient notamment inclure la CRP, directement sous l’influence des corticoïdes.

• Les essais qui sont disponibles sur le sujet ont eu recours à des molécules, des posologies et des durées d’administration variables qui rendent les conclusions difficiles sur ce plan. Parallèlement, il est suggéré que le bénéfice des corticoïdes est dépendant de l’agent infectieux : s’ils sont probablement à proscrire en cas d’infection virale et dans les PAC à pneumocoques, les études sont à approfondir face aux infections bactériennes, les données microbiologiques étant incomplètes ou absentes dans certaines études.