Pharmacogénomique : vers un traitement personnalisé des syndromes coronaires aigus

  • Notarangelo FM et al.
  • Journal of the American College of Cardiology
  • 1 mai 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Malgré de grandes avancées dans la compréhension des gènes impliqués dans le métabolisme du clopidogrel au cours de ces dix dernières années, les données de la pharmacogénomique restent peu utilisées en pratique. L’essai PHARMCLO vient de faire la démonstration qu’il serait possible d’en tirer un bénéfice chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu (SCA). Il montre que le choix du traitement antiplaquettaire peut être guidé en testant l’activité de 3 gènes impliqués dans le métabolisme du clopidogrel, en plus d’un examen clinique standard. Cette approche a en effet permis de réduire le risque d’accident ischémique et de saignement, et pourrait être utilisée de façon plus large dans les années à venir.

Pourquoi est-ce important ?

Selon les dernières recommandations de l’European Society of Cardiology, le ticagrelor ou le prasugrel, associés à l’aspirine, sont recommandés en première intention dans le SCA. Cependant, dans la recherche d’un compromis entre réduction du risque ischémique et limitation du risque hémorragique, le clopidogrel reste fréquemment utilisé en pratique. Au-delà des paramètres cliniques, il existe une grande variabilité de réponse à cette molécule, notamment due à un polymorphisme génétique du cytochrome P450 2C19 ou de gènes impliqués dans son absorption comme ABCB1. Aussi, le fait de connaître le profil génétique de chaque patient concernant le métabolisme du clopidogrel pourrait permettre de choisir le traitement antiplaquettaire de façon plus ciblée qu’au seul regard des paramètres cliniques. Pour tester l’intérêt de cette approche, une équipe italienne a comparé le devenir à 12 mois de patients ayant reçu leur antiplaquettaire sur la base d’un examen clinique standard ou associé à un test pharmacogénétique.

Résultats

  • 888 sujets venant de recevoir un diagnostic de SCA avec ou sans élévation du segment ST ont été randomisés pour recevoir un inhibiteur du récepteur P2Y12 choisi sur la base du seul examen clinique (groupe examen standard, n=440) ou associant un test pharmacogénétique (groupe pharmacogénétique, n=448).
  • L’âge moyen des participants était de 70,9 ans et 28,4% d’entre eux avaient plus de 80 ans. Tous présentaient des variations de troponines au-delà des valeurs limites, signifiant un infarctus du myocarde aigu.
  • Le clopidrogrel était l’inhibiteur du récepteur P2Y12 le plus utilisé chez les patients du groupe examen standard (50,7 vs 43,3% dans le groupe pharmacogénétique), alors qu’il s’agissait du ticagrelor dans le groupe pharmacogénétique (42,6% contre 32,7%) (p=0,02). La fréquence d’utilisation du prasugrel était similaire dans les deux groupes (8,4% dans le groupe examen standard et 7,6% dans le groupe pharmacogénétique).
  • Les événements cardiovasculaires majeurs survenus au cours de la période de suivi de 12 mois (décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal ou saignement majeur) sont survenus moins fréquemment dans le groupe pharmacogénétique (71 sujets, soit 15,9%) que dans le groupe examen standard (114 sujets, soit 25,9%) (critère principal), soit un risque réduit de plus de 40% (hazard ratio 0,58 [IC95% : 0,43-0,78], p

Méthodologie

L’étude a inclus des patients d’origine caucasienne hospitalisés pour un SCA avec ou sans élévation du segment ST.

Les participants étaient randomisés juste après le diagnostic de SCA pour recevoir un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) choisi sur la base des paramètres cliniques et d’un génotypage de 3 gènes impliqués dans le métabolisme du clopidogrel (ABCB1, CYP2C19*2 et CYP2C19*17), ou sur la seule base d’un examen clinique (âge, poids, risque ischémique, antécédents d’AVC, d’AIT ou de saignement intracrânien, antécédent de saignement ou saignement actif, anémie, maladie rénale chronique). 

Les participants étaient ensuite suivis à 1, 6 et 12 mois après l’inclusion.