Perfusion de NaCl en cas d’acidocétose diabétique en pédiatrie : quelle concentration et quelle vitesse de perfusion ?

Pourquoi est-ce important ?

Les atteintes neuronales cliniquement perceptibles surviennent pour 0,5 à 0,9% des épisodes d’acidocétose. La réhydratation lente ou rapide des enfants concernés fait débat au sein de la communauté scientifique du fait de l’existence de données contradictoires. 

Principaux résultats

Au global, 1.389 épisodes d’acidocétose diabétique ont été traités et évalués au sein d’une cohorte de 1.255 enfants. Le score de Glasgow était devenu inférieur à 14 pour 48 de ces épisodes (3,5%). Vingt-deux épisodes (1,6%) correspondaient à des enfants ayant reçu un traitement hyperosmolaire pour un œdème cérébral ou une atteinte cérébrale potentielle. Et l’atteinte cérébrale était cliniquement constatée lors de 12 épisodes (pour le groupe 0,9%) ; un taux par ailleurs, tout à fait cohérent avec la fréquence constatée dans la littérature. Parmi ces patients, l’un est décédé et les autres se sont rétablis sans déficit cognitif manifeste. 

Aucune différence significative entre les différents groupes de traitement n’a été constatée en ce qui concerne : le pourcentage d’épisode pour lesquels le score de Glasgow avait diminué au-dessous de 14 ; la magnitude de la diminution de ce score ; la durée de maintien d’un score de Glasgow inférieur à 14 ; l’atteinte cérébrale constatée cliniquement ou encore la mémoire à court terme.

Les scores liés à la mémoire ou au QI n’étaient pas significativement différents entre les groupes. Les évènements indésirables graves (autre que l’altération de l’état mental) étaient rares et sont survenus de manière similaire dans tous les groupes de traitement. L’événement indésirable le plus fréquent était l’acidose hyperchlorémique, plus souvent retrouvé chez les patients ayant reçu du NaCl à 0,9% que du NaCl à 0,45% et en administration rapide plutôt que lente.

Méthodologie

Étude multicentrique, randomisée, contrôlée ayant évalué l’efficacité de l’administration de chlorure de sodium en IV sur les composantes neurologiques d’enfants présentant une acidocétose diabétique. Les enfants inclus devaient être âgés de 0 à 18 ans, et avoir reçu un diagnostic d’acidocétose diabétique selon la définition suivante : taux de glycémie > 300 mg/dL (16,7 mmol/L), et pH veineux <7,25 ou taux de bicarbonate <15mmol/L. 

Le critère principal d’évaluation était le déclin des fonctions cognitives durant les 24h de traitement de l’acidocétose diabétique. Cette évaluation était réalisée par deux mesures consécutives d’un score de Glasgow <14 (sur une échelle de 3 à 15, les scores les plus faibles étant les plus défavorables). En dehors du traitement par NaCl évalué, les patients recevaient tous un traitement identique à base d’insuline et de dextrose (si les taux de glycémie étaient <200-300 mg/dL ou 11,1-16,7 mmol/L). 

Principales limitations

Les protocoles d'administration du NaCL pouvaient différer un peu d'un centre à l'autre. L’identification clinique de l’atteinte neuronale concernait trop peu d’épisodes pour atteindre une puissance statistique suffisante.