Perfusion d’insuline en milieu hospitalier : protocole statique ou dynamique ?

  • Montanier N & al.
  • PLoS ONE
  • 1 janv. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Univadis Résumés Cliniques
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À retenir 

Au centre hospitalier Universitaire de Clermont-Ferrand, 29 protocoles statiques d’administration d’insuline en perfusion ont été identifiés. Afin d’harmoniser les pratiques, une étude a été réalisée en intégrant une unité experte (département d’endocrinologie) et quatre unités non-expertes (médecine digestive, post-urgences, gériatrie, chirurgie vasculaire). Cette analyse « avant-après » consistait à passer d’un protocole statique (période « avant » – P1 – perfusion fixe d’insuline tenant compte uniquement de la mesure de la glycémie à un moment donné) évalué durant 4 mois à un protocole dynamique (période « après » – P2– adaptation de la perfusion aux variations glycémiques) appliqué également durant 4 mois. 

L’objectif était d’évaluer l’efficacité, la tolérance et la faisabilité de l'administration d’insuline en IV selon un algorithme dynamique chez des sujets hospitalisés hors soins intensifs. Les analyses ont montré qu’un protocole dynamique dans ces situations serait plus efficace et mieux toléré qu’un protocole statique, et également mieux adapté aux patients fragiles et aux unités médicales non-expertes.

  • Sur 8 mois d’étude, 72 et 66 patients ont été respectivement inclus dans la période P1 et P2. Le pourcentage de mesures glycémiques dans la zone cible était plus important avec l’algorithme dynamique que l’algorithme statique (P1 vs P2 : 37,0% vs 41,8%, pvs 5,3 heures, p
  • Le protocole dynamique a également permis de réduire significativement la variabilité glycémique de chaque patient (p
  • La proportion de sujets ayant au moins une hypoglycémie ne différait pas significativement entre les deux protocoles (40,3% durant P1 vs 48,5% durant P2, p=0,33). Le nombre de nouveaux évènements était plus faible sous algorithme dynamique (19,4% vs 11,4%, pvs 44,3%, p=0,004). Avec l’algorithme dynamique, le pourcentage de récurrence des hypoglycémies modérées était significativement plus faible chez les patients fragiles (20,5% vs 10,2%, pvs 7,1%, p

La crainte de l’hypoglycémie et les difficultés de l’utilisation d’un algorithme dynamique étaient les principaux freins à l’adhésion des infirmières, suggérant des besoins en formation.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Certains individus hospitalisés hors soins intensifs ont pourtant besoin d’un bon contrôle glycémique, afin de gérer des situations comme l’acidocétose, le coma hyperosmolaire, la nutrition artificielle… Dans ces circonstances, le maintien d’un contrôle glycémique strict expose les patients à un risque d’hypoglycémie sans pour autant que les bénéfices soient importants. Si un algorithme statique permet dans un premier temps d’atteindre la cible glycémique, le relais par un algorithme dynamique s’approche d’une prise en charge plus physiologique. 

Méthodologie

Deux cibles glycémiques distinctes étaient définies selon le profil des patients : 100-180 mg/dl (5,5-10 mmol/L) pour les plus vigoureux et 140-220 mg/dl (7,8-12,2 mmol/l) pour les plus fragiles.

Principales limitations

Étude non randomisée.