Patients coronariens stables avec fibrillation atriale : rivaroxaban seul ou avec un antiplaquettaire ?

  • Yasuda S & al.
  • N Engl J Med
  • 19 sept. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une étude publiée dans The New England Journal of Medicine montre que chez des sujets souffrant de fibrillation atriale avec coronaropathie stable depuis plus d’un an après une revascularisation ou chez ceux ayant une coronaropathie confirmée mais ne nécessitant pas de revascularisation, le rivaroxaban en monothérapie est non inférieur à une association rivaroxaban-antiplaquettaire sur le taux de survenue d’événements cardiovasculaires et supérieur sur la diminution du risque de saignements majeurs. 

Pourquoi cette étude est intéressante ?

Étant donné le risque accru de saignement lié à l’association d’un antiplaquettaire et d’un anticoagulant, le choix du traitement antithrombotique le plus efficace chez les patients souffrant de fibrillation atriale avec coronaropathie stable est un véritable challenge. De nombreuses études se sont intéressées aux patients ayant une fibrillation atriale dans les 12 mois post-intervention coronarienne percutanée (ICP). Mais, finalement, il existe peu de données robustes sur l’utilisation des traitements antithrombotique chez les patients ayant une fibrillation atriale avec une coronaropathie stable. D’où l’intérêt de cette étude. 

Méthodologie

AFIRE est une étude multicentrique, menée en ouvert qui a été conduite au Japon. Des patients ayant une fibrillation atriale et ayant subi une ICP ou un pontage coronarien plus d’un an avant l’inclusion ou ayant une coronaropathie confirmée à l’angiographie mais ne nécessitant pas une revascularisation ont reçu une monothérapie à base de rivaroxaban ou une association rivaroxaban - agent antiplaquettaire. La marge de non-infériorité a été fixée à 1,46.

Principaux résultats

Entre 2015 et 2017, 2.236 patients ont été randomisés et 2.215 inclus dans les analyses en intention de traiter modifiée. À l’inclusion, l’âge moyen était de 74 ans et 79% des patients étaient des hommes. Au total, 70,6% de la population avaient eu une ICP et 11,4% un pontage coronarien. Le score CHADSmédian était de 2, le CHA2DS2-VASc médian de 4 et le HAS-BLED médian de 2. Par ailleurs, 70,2% des sujets ont reçu de l’aspirine et 26,8% un inhibiteur P2Y12. Cet essai a été arrêté prématurément pour cause d’augmentation de la mortalité dans le bras traité par la combinaison de traitements. La durée médiane de traitement a été de 23 mois et le suivi médian de 24,1 mois.

  • Le rivaroxaban en monothérapie s’est montré non inférieur à l’association rivaroxaban-agent antiplaquettaire sur le critère composite principal d’évaluation à savoir l’AVC, l’embolie systémique, l’IDM, l’angor instable nécessitant la revascularisation ou le décès toutes causes confondues. Ce critère d’évaluation est survenu chez 4,14% et 5,75% par patient-année respectivement sous rivaroxaban seul et association rivaroxaban-antiplaquettaire, soit un hazard ratio (HR) de 0,72, p
  • Le rivaroxaban seul s’est montré supérieur à l’association sur le critère principal d’évaluation de la tolérance à savoir les saignements majeurs qui sont survenus à raison de 1,62% et 2,76% par patient-année respectivement (HR 0,59, p=0,01).
  • La mortalité toutes causes confondues est survenue à raison de 1,85% et 3,37% par patient-année respectivement dans le groupe monothérapie et association, soit un HR de 0,55 (p

Principales limitations

Étude menée en ouvert.

Financements

Étude financée par la Japan Cardiovascular Research Foundation.