Patients à haut risque après angioplastie : ticagrelor seul après bithérapie antiplaquettaire ?

  • Mehran R & al.
  • N Engl J Med
  • 26 sept. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

L’utilisation d’une bithérapie antithrombotique inhibiteur P2YA12-aspirine a fait ses preuves après une angioplastie percutanée et pose de stent médicamenteux par rapport à l’aspirine seule. Chez certains patients (diabétiques ou ayant une coronaropathie) le prolongement de la bithérapie peut s’avérer utile pour continuer à contenir le risque thrombotique, mais il peut augmenter le risque de saignement. Une étude vient d’évaluer l’intérêt de l’arrêt de l’aspirine après trois mois de bithérapie antiplaquettaire ticagrélor-aspirine chez des sujets à haut risque de saignement ou d’événement ischémique.  Les résultats montrent que l’arrêt de l’aspirine dans ce contexte clinique est associé à une diminution de 44% du risque de saignements BRAC (Bleeding Academic Research Consortium) de type 2, 3 ou 5  à un an (critère principal d’évaluation) et de 51% du risque de saignements plus sévères (BRAC 3 ou 5) . Aucune augmentation des risques de décès, d’IDM ou d’AVC n’a été mise en évidence.

Protocole de l’étude

L’étude TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention) est un essai international, randomisé, contrôlé, mené chez des patients à haut risque ischémique ou de complications hémorragiques, ayant subi une ICP, et traités par une bithérapie ticagrelor plus aspirine. Elle a évalué à un an, si le traitement par ticagrélor seul versus le maintien de la bithérapie après les 3 premiers mois de traitement était plus efficace sur la réduction des saignements sans pour autant augmenter le risque ischémique. Seuls les patients qui n’avaient pas eu de saignements majeurs ou d’événement ischémique après les 3 mois de traitement ont été randomisés. Ces résultats nécessitent cependant d’être confirmés par d’autres études. 

Principaux résultats

Au total, 7.119 patients ont ont reçu l’association ticagrelor-aspirine ou du ticagrelor seul après les 3 mois de traitement par bithérapie . 

Le critère principal d’évaluation est survenu chez 4,0% des patients sous ticagrélor seul et chez 7,1% des patients sous association. Ainsi, le risque de saignements BRAC 2, 3 ou 5 était diminué de 44% chez les sujets qui avaient continué le traitement par ticagrélor seul. L’incidence des BARC de type 3 ou 5 était de 1,0% dans le groupe ticagrelor seul et 2,0% dans le groupe ticagrelor plus aspirine.

Le critère composite incluant le décès toutes causes confondues, l’IDM non fatal ou l’AVC non fatal est survenu de manière similaire (3,9%) dans les deux groupe de patients. La fréquence de mortalité seule était également similaire entre les deux groupes.

Principale limitation

Cette étude manquait de puissance pour mettre en évidence des thromboses de stent ou des AVC.