Pas de pression artérielle systolique cible sous les 130mmHg chez les hypertendus avec hypertrophie ventriculaire gauche

Caroline Guignot
Actualités Congrès
3 août 2023

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À retenir

L’analyse post-hoc de l’étude VALUE, qui avait comparé le valsartan à l’amlodipine, montre que les patients ayant une HVG (hypertrophie ventriculaire gauche) ont une mortalité cardiaque et une mortalité toutes causes confondues plus élevées que les autres sujets hypertendus lorsque la PAS est inférieure à 130 mmHg.
Les auteurs expliquent qu’une valeur basse de PAS conduit à une faible perfusion de la microcirculation myocardique, ce qui peut conduire à des complications ischémiques fatales : « Cela indique que le risque lié à la réduction de la postcharge est moins important que l'ischémie myocardique dans la médiation de ces événements », commentent les auteurs.
Aussi, malgré la baisse du risque d’AVC (accidents vasculaires cérébraux) et d'épisodes d'insuffisance cardiaque liée une stratégie intensive de réduction de la PA, l’existence d'une HVG pourrait donc constituer une « variable clinique critique dans le choix de la stratégie de traitement concernant la PAS cible chez les patients hypertendus d'âge moyen et plus âgés », insistent-ils.

Pourquoi est-ce important ?

Le bénéfice clinique d’une baisse intensive de la pression artérielle sous les objectifs de 130/80 mmHg, préconisée par les recommandations, reste sujet à discussion, au vu des conclusions de certaines analyses post-hoc et méta-analyses. C’est notamment le cas pour certaines populations d’hypertendus comme les diabétiques de type 2 ou les patients ayant eu un AVC. Des données concernant les sujets atteints d’HVG, qui représentent jusqu’à 40% des hypertendus, invitent également à la prudence. L’analyse post-hoc menée ici à partir des données de l’étude VALUE permet d’explorer la question.

Méthodologie

L’étude VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) est une étude internationale randomisée en double aveugle qui avait inclus des patients hypertendus âgés de ≥50 ans. Ceux qui étaient déjà traités devaient avoir des valeurs de PAS/PAD <210/115 mmHg et ceux qui ne l’étaient pas devaient avoir des valeurs de PAS comprises entre 160 et 210 mmHg et une PAD <115 mmHg. Les deux bras de traitement avaient comparé l’apport du valsartan vs amlodopine seuls (ou en association avec un protocole déterminé d’antihypertenseurs en cas d’objectif tensionnel non atteints).

Le principal critère d'évaluation de l'étude était le temps écoulé avant le premier événement cardiaque (infarctus du myocarde (IDM) fatal ou non fatal, mort subite d'origine cardiaque ou décès dû à une procédure de revascularisation ou à une insuffisance cardiaque, insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation et procédures d'urgence pour prévenir un IDM). Il n’a pas été significativement différent entre les deux groupes, ce qui a permis de fusionner les données des deux bras de l'étude et de conduire ce travail, à partir des 13.803 patients n’ayant pas eu d’événement cardiovasculaire au cours des 6 premiers mois de traitement.

Principaux résultats

Cette étude avait inclus 13.803 patients (âge moyen 67 ans, 42% de femmes) chez lesquels la PAS moyenne à l’inclusion était de 154,6 mmHg. Au total, 17,8% des patients avaient une HVG.

Les chercheurs ont comparé le pronostic des patients avec ou sans HVG selon que leur PAS moyenne au-delà des 6 premiers mois de l’étude était <130 mmHg (125 et 126 mmHg, respectivement) ou entre 130 et 139 mmHg (135 mmHg pour les deux).

Parmi les patients HVG, l’atteinte d’une PAS comprise entre 130 et 139 mmHg était associée à un risque réduit d’atteindre le critère principal (HR 0,72 [0,55-0,95]), ce qui n’était pas le cas pour ceux ayant une PAS <130 mmHg (HR 1,00 [0,67-1,47]). Chez ces derniers, la mortalité cardiaque et la mortalité toutes causes confondues étaient parallèlement plus élevées (HR 1,98 [1,06-3,70] et 1,74 [1,17-2,60], p=0,007 respectivement). Les risques d’AVC et d’IDM n’étaient pas significativement modifiés pour l’un et l’autre des deux groupes, mais celui d'insuffisance cardiaque l’était pour le seul groupe ayant atteint une PAS de 130-139 mmHg (HR 0,62 [0,42-0,91]).

Parallèlement, chez les patients sans HVG, le critère d'évaluation principal a été réduit chez ceux qui atteignaient une PAS <130 mmHg (HR 0,76 [0,62-0,94]) et ceux atteignant une PAS de 130-139 mmHg (HR 0,68 [0,58-0,79]). Chacun des composants du critère composite d’évaluation principal était significativement abaissé dans ces deux groupes de PAS.

Principales limitations

Au vu de la population incluse, ces résultats ne peuvent être généralisés à des patients moins âgés ou ayant un risque cardiovasculaire moins important.