Pas de place pour pipéracilline-tazobactam dans les bactériémies à E coli ou à Klebsiella pneumoniae résistantes

  • Harris PNA & al.
  • JAMA
  • 11 sept. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

À retenir

  • MERINO, une étude pragmatique internationale de non-infériorité, a échoué à démontrer la non-infériorité de l’efficacité d’un traitement par pipéracilline-tazobactam à celle du méropénème dans des bactériémies à ESBL (E. coli ou à K pneumoniae bactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi). En effet, la mortalité globale à 30 jours était de 12,3% (23/187) dans le groupe pipéracilline-tazobactam contre 3,7% (7/191) dans le groupe méropénème, soit une différence de risque de 8,6% (p=0,90 en non-infériorité). L’analyse per protocole et celle menée après ajustement sur la nature de l'infection et les comorbidités ont conduit aux mêmes conclusions. En conséquence, l’étude a été arrêtée prématurément.

  • Les auteurs soulignent que la mortalité globale relevée dans cette étude et le taux de sujets à haut risque étaient particulièrement faibles et ont pu influencer les résultats. Pour autant, l’incapacité à démontrer la non-infériorité de l’alternative pipéracilline-tazobactam sur le méropénème dans un tel essai pragmatique permet de penser qu’il faille le déconseiller dans le traitement des bactériémies à ESBL E. coli ou K pneumoniae. Cependant, ces résultats ne doivent pas être extrapolés aux nouvelles associations bêta-lactamines-inhibiteurs de bêta-lactamases.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Les carbapénèmes permettent de prendre en charge les patients infectés par une ESBL mais ils exposent à un haut risque de nouvelles résistances. Plusieurs études se sont intéressées à une alternative de traitement conduite avec l’association pipéracilline/tazobactam, mais elles ont mené à des conclusions contradictoires. Il était donc intéressant de mener une étude pragmatique de non-infériorité de large envergure.

Méthodologie

  • L’essai clinique randomisé international (26 centres, 9 pays) de non-infériorité a comparé un traitement IV par pipéracilline-tazobactam (4,5 g toutes les 6 heures) à un traitement par méropénème (1g toutes les 8 heures) chez des patients adultes atteints de bactériémie à E. coli ou K. pneumoniae résistants à la ceftriaxone, mais sensibles à piperacilline-tazobactam, randomisés dans les 72 heures suivant l’hémoculture initiale. Le traitement était maintenu 4 à 14 jours sur avis du médecin.

  • L’étude était pragmatique : ainsi, l'antibiothérapie empirique initiale était laissée à la discrétion du médecin et le switch de l’un à l’autre groupe était autorisé. La marge de non-infériorité utilisée était de 5%. Le critère principal était constitué par la mortalité globale à 30 jours, et plusieurs critères secondaires d’évaluation ont été fixés (délai jusqu’à résolution de l’infection, récidive de l’infection…).

Principaux résultats

  • Les 378 patients inclus dans l’étude avaient des caractéristiques globalement similaires à l’inclusion, malgré quelques divergences, comme la fréquence du diabète ou l’origine urinaire de l’infection qui étaient plus élevées dans le groupe méropénème.

  • Globalement, la mortalité toutes causes à 30 jours était de 12,3% (23/187) dans le groupe pipéracilline-tazobactam et de 3,7% (7/191) dans le groupe méropénème, soit une différence de risque de 8,6% (p= 0,90 pour la non-infériorité). Ces chiffres étaient respectivement de 10,6 et 3,8% dans l’analyse per protocole (p= 0,76 pour la non-infériorité). L’analyse menée après l'ajustement sur la source d'infection (urinaire ou non) et le score de comorbidité de Charlson conduisait aux mêmes conclusions.

  • Sur le plan des critères secondaires d’évaluation, les conclusions étaient similaires (résolution microbiologique ou clinique dans les 4 jours après randomisation, délai avant résolution, …).

Principales limitations

Une proportion significative de chacun des deux groupes a reçu l’autre traitement de façon empirique avant les résultats microbiologiques (13,8% du bras pipéracilline-tazobactam et 26,2% du bras méropénème), ce qui a pu influencer le pronostic.

Financement

L’étude a reçu des fonds de plusieurs financeurs publics.