Parcours santé des aînés : des résultats contrastés selon les territoires


  • Serge Cannasse
  • Univadis Actualités Médicales
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Au moins depuis l’avis du HCAAM (Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie) de 2011, il est admis que « l’équilibre durable des comptes de l’Assurance maladie » passe par l’amélioration du parcours de soins des personnes âgées (75 ans et plus), grâce à l’amélioration de la coordination entre professionnels de santé et du médico-social. Afin de tester cette hypothèse et ses conditions de validité, l’expérimentation Parcours santé des aînés (Paerpa) a été lancée dans neuf territoires de santé volontaires, en 2014. L’IRDES en publie les premiers résultats, sur les années 2015 et 2016.

Chaque territoire a reçu des financements sur quatre ans pour développer et renforcer des dispositifs communs et les siens propres. Les principaux dispositifs communs sont la Coordination territoriale d’appui (CTA), guichet d’information pour les patients, leurs familles et les professionnels, le Plan personnalisé de santé, document formalisant un plan d’action partagé entre plusieurs professionnels de santé sous l’égide du médecin traitant, et des formations pluriprofessionnelles, très peu nombreuses actuellement (il faut noter cependant la très forte adhésion des professionnels de l’aide à domicile). Trois dispositifs initiés par les territoires ont reçu un important soutien financier : l’hébergement temporaire en EHPAD, l’équipe mobile gériatrique et la mutualisation des infirmiers de nuit en EHPAD. Les programmes de prévention (chutes, iatrogénie, dénutrition), la télémédecine en EHPAD, l’éducation thérapeutique et le déploiement de systèmes d’information partagés ont fait l’objet d’assez peu de demandes de financement.

L’analyse territoriale avant le début de l’expérimentation a donné deux résultats intéressants. D’une part, « le recours aux urgences des personnes âgées est significativement plus faible dans les territoires où l’accessibilité aux soins primaires est facilitée par la disponibilité des professionnels de santé, la permanence des soins et le déplacement des médecins généralistes au domicile des patients. » D’autre part, « un recours rapide au médecin généraliste après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque permet de diminuer de moitié les réhospitalisations. »

Sur les deux années de déploiement du dispositif Paerpa, les hospitalisations à 30 jours, les hospitalisations non programmées, les hospitalisations potentiellement évitables et les recours aux urgences non suivis d’hospitalisation ont augmenté régulièrement. La durée moyenne de séjour est restée stable. En revanche, la tendance est à la baisse pour la polymédication et les prescriptions inappropriées, en partie grâce au déremboursement total ou partiel de certains médicaments et à des actions de prévention engagées sur l’ensemble de la métropole.

Ces évolutions moyennes recouvrent de grandes disparités selon les territoires. Quoiqu’il en soit, globalement il n’y a pas eu d’impact de Paerpa sur les territoires de l’expérimentation. Pour les analystes de l’Irdes, ce résultat n’est pas surprenant : la plupart des actions n’ont pas été engagées avant 2016 et leur mise en œuvre a été très hétérogène. Cependant, quelques enseignements peuvent déjà être tirés. Ainsi, des résultats significatifs sont obtenus dans les territoires où les acteurs de santé étaient mobilisés avant même l’expérimentation et sur des indicateurs sensibles à la mobilisation des acteurs de soins primaires. Par exemple, la polymédication a baissé dans les territoires du Nord–Pas-de-Calais, qui avait engagé dès 2014 des actions sur la iatrogénie médicamenteuse, ainsi que dans les territoires Paerpa d’Aquitaine qui, en plus de ces actions, ont investi fortement dans l’articulation ville-hôpital et dans les systèmes d’information.

Les auteurs de l’étude en concluent que « les structures nouvelles ne peuvent être efficaces que si les professionnels impliqués sont prêts à changer leurs pratiques. C’est pourquoi il ne faut pas sous-estimer le défi de la construction d’un terrain d’entente entre différents groupes de professionnels. »

Enfin, le recours à l’hospitalisation semble peu modifié par les modifications de la structure de l’offre de soins induite par Paerpa.