Paludisme d’importation grave : points clés des recommandations 2017

• défaillance neurologique, défaillance cardio-circulatoire, défaillance respiratoire, acidose et hyperlactatémie, qui constituent les paramètres à plus forte valeur pronostique;

• insuffisance rénale, hyperparasitémie, ictère, hémorragie anormale, dont la valeur pronostique est moindre;

• hypoglycémie ou anémie sévère, peu pertinents en termes pronostiques.

Reste que si plusieurs scores pronostiques ont été développés – dont le score CAM, plus facile à utiliser-, aucun n’est supérieur au score SAPS II.

Principes de prise en charge antipaludique

• Le paludisme grave constitue une urgence thérapeutique qui nécessite d’être prise en charge en réanimation dans la très large majorité des cas. Le traitement de première intention repose sur l’administration d’artésunate IV (ATU) chez l’enfant et chez l’adulte. La posologie pour le sujet de plus de 20 kg est de 2,4 mg/kg IV (perfusion 3 ml/min) administrée 3 fois lors de l’initiation du traitement (H0, J12 et H24) puis toutes les 24 heures durant 7 jours, soit un total de 9 doses. Un switch vers une forme orale peut être envisagé au cours du traitement chez le patient conscient sans critères de gravité.

• Ces préconisations concernent également les sujets présentant une insuffisance hépatique ou rénale, chronique ou aiguë, sans nécessité d’adaptation posologique systématique, et  la femme enceinte, dont le sur-risque de paludisme grave peut se traduire par la perte de l’enfant.

• Le risque d’anémie hémolytique différée, qui touche environ 15% des cas de paludisme grave, doit être surveillé au cours des 2 à 3 semaines après l’initiation du traitement. Les autres évènements indésirables, qui restent rares, sont la neutropénie, la réticulocytopénie et l’hépatite cytolytique.

• La quinine IV n’est plus le traitement de première ligne, mais elle peut être nécessaire chez les sujets infectés par un Plasmodium résistant à l’artésunate (importé d’Asie du Sud-Est principalement), ou en cas d’indisponibilité ou d’allergie à l’artésunate. La posologie est de 16 mg/kg administrés sur 4 heures, puis 24 mg/kg/j administrés de façon continue ou discontinue durant 7 jours.

Traitement symptomatique des complications

• Une imagerie cérébrale (TDM ou IRM) est envisagée en cas de signes évocateurs (convulsion, troubles de la conscience...) à la recherche d’oedèmes ou de lésions ischémiques et/ou hémorragiques, et un fond d’œil peut aussi refléter la séquestration parasitaire cérébrale, via certaines spécificités (tâches blanches rétiniennes, hémorragies…).

• La prise en charge des défaillances d’organes est conduite selon leurs spécificités. L’hypovolémie est fréquente et doit donc systématiquement être recherchée. Sa prise en charge repose sur l’utilisation de solutés cristalloïdes. La noradrénaline est utilisée en cas de choc septique, et la dobutamine en cas de troubles cardiaques associés, ce qui reste rare dans ce contexte clinique. Une défaillance respiratoire, qui peut par ailleurs être aggravée par la prise en charge de l’hypovolémie, doit être prise en charge selon l’étiologie incriminée (antibiotique, diurétique, …). Enfin, les infections communautaires et les infections nosocomiales, qui peuvent respectivement concerner 5-7,5% et jusqu’à 16,5% des sujets présentant un paludisme d’importation grave, sont traitées selon la nature et la résistance bactérienne des souches incriminées.

• Lorsqu’une faible sensibilité du Plasmodium à l’artésunate est suspectée, la doxycycline - ou la clindamycine chez la femme enceinte et l’enfant - peut être associée à la combinaison artésunate-quinine.

• L’exsanguino-transfusion n’est pas recommandée et la corticothérapie à forte dose n’a qu’exceptionnellement un intérêt thérapeutique.