Ostéoporose masculine, les recommandations de la SFR et du GRIO (2/2)

Quand traiter ?

La réalisation d’une ostéodensitométrie est recommandée avant toute décision de traitement (grade A) et les indications dépendent de la valeur la plus basse du T-score mesuré au rachis lombaire et au fémur, ainsi que de la sévérité de la situation clinique. Ainsi, chez les hommes, un traitement anti-ostéoporotique est recommandé :

• En cas de fracture sévère par fragilité osseuse (ce sont celles qui concernent l’extrémité supérieure du fémur, de l’humérus, les vertèbres, le bassin, la diaphyse fémorale et le fémur distal, trois côtes simultanées ou encore le tibia proximal), lorsque le T-score est ≤-1 (accord professionnel).
• En cas de fracture non sévère (poignet, cheville en particulier) lorsque le T-score est ≤-2 (accord professionnel).
• En l’absence de fracture lorsqu’il existe des facteurs de risque de fragilité osseuse ou de chute et que le T-score est ≤-3 (accord professionnel).

L’initiation du traitement doit découler d’une décision partagée entre le médecin et le patient, ce qui suppose que ce dernier ait été informé des risques associés aux fractures ostéoporotiques et du rapport bénéfice/risque attendu du traitement. 

Quelle molécule utiliser ?

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour le choix de la molécule : âge, antécédents, risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, et bien sûr contre-indication. Dans ce dernier cas, l’avis d’un spécialiste des pathologies osseuses est requis.

• Pour les patients ayant eu une fracture de l’extrémité supérieure du col du fémur, l’acide zolédronique est recommandé en première intention car il est le seul dont l’efficacité sur le risque fracturaire a été démontrée dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé. Il doit également être privilégié lorsqu’il existe des risques de mauvaise observance, des troubles digestifs importants ou une polymédication (accord professionnel).
• En cas de fracture sévère non vertébrale, de fracture vertébrale unique ou de fracture non sévère, l’acide zolédronique (5 mg, 1 perfusion annuelle) et le risédronate (1 administration per os hebdomadaire) sont indiqués et remboursés en France.
• Lorsqu’il existe au moins deux fractures vertébrales, trois molécules ont l’indication et sont remboursées en France : le tériparatide (20mg en injection SC quotidienne), l’acide zolédronique (5 mg, 1 perfusion annuelle) et le risédronate (35 mg, 1 administration per os hebdomadaire). Le tériparatide peut être prescrit en première intention durant 18 mois, suivi par des bisphophonates per os ou IV.

Comment prévenir et limiter les facteurs de risque de fracture ?

La prise en charge de l’ostéoporose masculine comprend un ensemble de mesures pharmacologiques et non pharmacologiques associant le patient de façon active, à commencer par l’élimination des facteurs modifiables de risque fracturaire (intoxication tabagique ou alcoolique, corticoïdes).

La prévention des chutes est aussi un élément essentiel de la prise en charge. Les recommandations préconisent de poser chaque année 3 questions aux personnes de plus de 65 ans :

• Êtes-vous tombé(e) dans la dernière année et si oui combien avez-vous fait de chutes et avez-vous eu des blessures ?
• Avez-vous peur de tomber ?
• Vous sentez-vous instable en marchant ou en vous levant ?

Des tests d’équilibre, de marche, et de force doivent être réalisés dès qu’il existe une réponse positive à ces questions. Une évaluation individuelle doit être conduite chez les personnes à risque élevé de chute, de façon à corriger les facteurs de risque modifiables : troubles visuels, aménagement du domicile, chaussage, médicaments susceptibles d’abaisser la vigilance ou d’entraîner une hypotension, carence en vitamine D, etc.

La pratique d’une activité physique adaptée pour améliorer l’équilibre, la coordination, augmenter l’amplitude articulaire et renforcer la musculature peut réduire le risque de chute et dans le même temps avoir des effets bénéfiques sur la DMO. En l’absence de recommandations spécifiques, le suivi des recommandations du Plan National Nutrition Santé (PNNS) est préconisé, soit au moins 30 minutes de marche rapide par jour au minimum 5 jours par semaine.

Enfin une supplémentation en calcium peut être envisagée si l’apport alimentaire est jugé insuffisant (1 g/j), ainsi qu’en vitamine D en cas de carence. Dans ce cas, la supplémentation doit être adaptée en fonction de la concentration sérique en vitamine D et de l’IMC du patient pour obtenir une concentration entre 30 et 60 ng/ml, sans toutefois dépasser les 100.000 UI par prise (accord professionnel). Chez le sujet âgé, il faut aussi veiller à un apport suffisant en protéines (1g/kg de poids corporel).

Quel suivi pour l’homme ostéoporotique ?

Après mise en route des traitements anti-ostéoporotiques, le suivi doit être annuel et porter sur les nouveaux événements de fracture, une éventuelle perte de taille (recherche d’une fracture vertébrale en cas de rachialgie ou de perte de taille >2cm), la survenue de facteurs de risque (pathologies/traitements), le risque de chutes, l’observance et la tolérance aux traitements et la mise en pratique des mesures non pharmacologiques (accord professionnel).

La tolérance a été peu étudiée spécifiquement chez l’homme, mais les éléments dont on dispose ne suggèrent pas de différence avec celle observée chez les femmes, et le risque d’ostéonécrose de la mâchoire des patients sous antirésorbeurs osseux (bisphoponates ou denosumab) est proche de celui de la population générale. Un contrôle buccodentaire est toutefois recommandé avant l’initiation du traitement chez les patients n’ayant pas de suivi dentaire régulier. De même les gestes dentaires profonds doivent être si possible réalisés avant le démarrage du traitement. Le suivi dentaire recommandé est par la suite similaire à celui de la population générale, soit au moins une visite annuelle.

Le dosage du CTX sérique (marqueur du remodelage osseux), entre le 3^e et 12^e mois en fonction du traitement, est recommandé sous bisphophonates per os et des concentrations élevées doivent amener à réévaluer le traitement.

La mesure de la DMO est recommandée 2 à 3 ans après l’initiation du traitement et à chaque fois qu’une modification de traitement est envisagée, de façon à vérifier l’absence de perte osseuse (arrêt ou changement, accord professionnel). En l’absence de nouvelle fracture non traumatique, de nouveaux facteurs de risque ou de diminution de la DMO vertébrale ou à la hanche, une suspension du traitement peut être discutée et un spécialiste de la pathologie osseuse consulté si nécessaire.

Au-delà de 3 ans, la poursuite du traitement doit être adaptée en fonction de l’âge, de l’évolution de la densité osseuse, de la tolérance, de la gravité initiale de l’ostéoporose et de la survenue éventuelle de nouvelles fractures (accord professionnel). Toute modification ou suspension de traitement devra être réévaluée 2 à 3 ans plus tard, avec prise en compte du risque fracturaire. 

Limite

La prise en charge de patients ayant un risque fracturaire augmenté dans un contexte particulier comme une corticothérapie prolongée ou un traitement anti-androgénique a fait l’objet de recommandations spécifiques (1,2).

1. Briot K, Cortet B, Roux C, et al. 2014 update of recommendations on the pre-vention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81:493–501.

2. Briot K, Paccou J, Beuzeboc P, et al. French recommendations for osteoporosis prevention and treatment in patients with prostate cancer treated by androgen deprivation. Joint Bone Spine 2019;86:21–8.