Ostéoporose masculine, les recommandations de la SFR et du GRIO (1/2)

Les fractures ostéoporotiques cliniques sont fréquentes chez l’homme puisqu’elles représentent 20% à 25% des cas. Et au sein de la même tranche d’âge, une fracture ostéoporotique sévère multiplie le risque de mortalité par deux à trois par rapport aux sujets sans fracture, sans compter le risque d’institutionnalisation et de dépendance. Malgré ce lourd fardeau, les données nationales de santé relèvent un faible niveau de prise en charge de l’ostéoporose après une fracture. D’autant que chez les hommes, elles ont tendance à être davantage considérées comme d’origine traumatique sans bilan de fragilité osseuse. Les premières recommandations sur la prise en charge de l’ostéoporose masculine viennent de paraître à l’initiative de la Société Française de Rhumatologie et du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO). 

Population à évaluer

Toute fracture survenue en l’absence de traumatisme, fracture spontanée ou traumatisme mineur, doit faire l’objet d’une recherche de fragilité osseuse (grade A), et ce quels que soient les os concernés, à l’exception du crâne, de la face et des vertèbres au-dessus de T4.

Le risque fracturaire augmentant avec l’âge, les facteurs de risque d’ostéoporose doivent être recherchés chez les hommes de plus de 70 ans, en particulier chez ceux présentant des maladies inflammatoires avec corticothérapie prolongée, un hypogonadisme (spontané ou iatrogène), une maladie alcoolique ou une BPCO. Et une mesure de densité minérale osseuse (DMO) doit être réalisée dès que l’un ou plusieurs facteurs de risque sont présents (accord professionnel). 

La recherche d’antécédents de fracture

Comme chez les femmes, l’existence d’un antécédent personnel de fracture non vertébrale par fragilité osseuse est le principal facteur de risque de fracture, en particulier dans l’année qui suit la fracture et jusqu’à 10 ans. L’existence d’antécédents de fracture chez la mère est également un facteur de risque important chez les hommes. Ces antécédents doivent inciter à rechercher une fracture vertébrale incidente par radiographie standard du rachis lombaire et thoracique ou par une VFA (vertebral fracture assessment). Il faut noter que l’analyse de l’imagerie vertébrale est souvent plus difficile chez les hommes en raison de déformations vertébrales plus fréquentes. L’outil FRAX développé à partir de cohortes essentiellement féminines, doit être réservé aux cas où la décision d’initiation de traitement est difficile. Même si les hommes chutent moins que les femmes, l’évaluation du risque de chute doit également être incluse dans l’évaluation du risque fracturaire, en particulier chez les sujets ayant chuté au cours de la dernière année. 

Le diagnostic d’ostéoporose

La mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (DXA) au rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur (plus fiable) reste la méthode de référence. Le diagnostic d’ostéoporose masculine reprend la définition de l’ostéoporose féminine et repose sur la présence « d’une ou plusieurs fractures par fragilité osseuse et/ou la découverte d’une DMO basse (Tscore ≤ -2,5) dans un contexte clinique et/ou biologique associé à une fragilité osseuse ». Mais il est préférable d’utiliser une courbe de référence masculine pour repérer le plus grand nombre de patients à risque de fracture. En cas de fragilité osseuse ou de DMO basse (Tscore <-3), un bilan biologique est indispensable pour rechercher une autre cause de fracture ou une ostéoporose secondaire et vérifier l’absence de contre-indication à l’initiation d’un traitement (insuffisance rénale terminale, hypocalcémie) : calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie, électrophorèse des protéines sériques, hémogramme, CRP, 25(OH) vitamine D, phosphatases alcalines totales, transaminases, gamma GT et testostérone totale (accord professionnel).

Quand adresser à un spécialiste des pathologies osseuses ?

Les fractures par fragilité osseuse sont inhabituelles chez l’homme avant 70 ans. Aussi les recommandations préconisent-elles d’adresser les patients concernés à un spécialiste lorsqu’elles surviennent chez les hommes de moins de 70 ans et en dehors de tout contexte étiologique connu. Ces recommandations valent également en cas de « fracture sévère chez des hommes présentant des T-scores >-1, en présence d’une contre-indication au traitement, si le patient ne remplit pas les conditions d’arrêt de traitement après une séquence thérapeutique ou encore en cas de découverte d’une ostéoporose ou d’une fracture par fragilité osseuse chez un homme jeune dans une situation clinique inhabituelle ».