Ostéoporose cortico-induite : quand la prendre en charge ?


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Bien qu’il existe des données solides sur l’intérêt d’une évaluation de la qualité osseuse et du traitement de l’ostéoporose cortico-induite, il s’avère que bien peu de patients sous corticoïdes par voie orale en bénéficient. La diminution rapide de l’activité des ostéoblastes et des ostéocytes et l’accélération de l’apoptose des ostéoblastes sous corticoïdes conduisent à l'augmentation du risque de fracture dès les 3 premiers mois de corticothérapie orale, alors que le risque de fracture ne survient que plusieurs années ou décennies après la ménopause dans le cas d’une ostéoporose post-ménopausique. Une revue parue dans Current Opinion in Endocrine and Metabolic Research revient sur quelques critères de prise en charge de l’ostéoporose cortico-induite issus des recommandations internationales.

Les recommandations de l’International Osteoporosis Foundation (IOF) 

Elles préconisent, chez les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans, une prise en charge en fonction des doses équivalentes en prednisolone, de l’âge et des antécédents de fracture. Ainsi, un traitement pharmacologique est préconisé chez les plus de 70 ans ou chez ceux qui prennent ou vont prendre plus de 7,5 mg de prednisolone par jour ou ayant eu un antécédent de fracture ostéoporotique. Pour ceux qui n’appartiennent à aucune de ces trois catégories, le calcul du FRAX associé ou non à une DMO est recommandé. L’intervention thérapeutique dépendra ensuite d’un seuil spécifique à chaque pays. Après initiation du traitement, le patient devra être suivi : DMO répétées, mesures de sa taille, radiographies de la colonne si des fractures sont suspectées, et mesures des marqueurs de l’ostéoformation devront être suivis si un traitement anabolique est choisi. Toutes ces mesures sont accompagnées d’un faible niveau de preuves.

Les recommandations de l’American College of Rhumatology (ACR) 

Cette société savante considère que les sujets à risque sont ceux qui prennent ≥2,5 mg de prednisone par jour ou équivalent durant 3 mois. Une densitométrie par DXA et le calcul de l’index FRAX sont suggérés.

  • Tous les patients recevant >7,5 mg/j de prednisolone (ou prednisone, les deux étant à peu près équivalents), devraient recevoir un traitement pharmacologique car le risque majeur de fracture ostéoporotique à 10 ans (RMFO10ans) pourrait augmenter de 15% et le risque de fracture de la hanche (RFH) de 20%. 
  • Ceux qui ont un risque important (défini par un antécédent de fracture ostéoporotique ou un T-Score à la hanche ou à la colonne ≤-2,5 ou un RMFO10ans ≥20% ou un RFH ≥3%) doivent bénéficier également d’un traitement pharmacologique.
  • Ceux ayant un risque modéré (RMFO10ans entre 10-19%, et RFH entre 1 et 2,9%), un traitement pharmacologique est recommandé.
  • Ceux qui ont un faible risque (RMFO10ans 

Les bisphosphonates par voie orale sont les traitements de première intention puis les bisphosphonates intraveineux, le tériparatide, le dénosumab et le raloxifène (pour les femmes post-ménopausées seulement). Lors d’un traitement au long cours par bisphophonates, une attention spécifique doit être portée au risque d’ostéonécrose de la mâchoire et de fracture atypique du fémur. Les patients à la fois sous corticoïdes et sous bisphosphonates ont un risque d’ostéonécrose de la mâchoire encore plus important. 

Les recommandations françaises de la Société française de rhumatologie (SFR) et du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO)1

Ces sociétés savantes indiquent que, chez les femmes ménopausées et les hommes après 50 ans, les situations à haut risque de fracture justifiant d’un traitement sont :

  • un T score bas (≤-2,5 à au moins un site) 
  • ou l’âge ≤70 ans 
  • ou une corticothérapie prolongée à fortes doses (≥7,5 mg d’équivalent prednisone pour une durée supérieure à 3 mois).

Dans tous les cas, les bisphosphonates peuvent être prescrits, ainsi que le tériparatide en première intention chez les patients à risque élevé de fracture (ce dernier n’est remboursé que s’il existe au moins deux fractures vertébrales prévalentes). La décision sera prise au cas par cas pour les femmes non ménopausées et les hommes de moins de 50 ans, pour lesquels le risque de fracture est plus faible.