Organisation territoriale de la santé : des bonnes intentions aux réalisations


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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À partir de début juin, le Sénat doit examiner le texte du projet de loi « santé » adopté par l’Assemblée Nationale le 26 mars dernier. L’organisation territoriale des soins constituant un volet important de ce projet, la commission des affaires sociales a mandaté trois de ses membres pour établir un état des lieux « de la façon dont les acteurs de terrain s’approprient les outils de coordination territoriale mis en place par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016. » Il s’agit essentiellement des équipes de soins primaires (ESP), des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des groupements hospitaliers de territoire (GHT).

ESP : un début timide

En ce qui concerne les premières, les rapporteurs constatent qu’il existe peu d’équipes, que nombre d’acteurs regrettent leur caractère « médico-centré » et qu’aucun modèle n’a pour l’instant émergé. Ils pensent cependant que les choses pourraient s’améliorer avec la prochaine négociation conventionnelle sur leur financement.

CPTS : oui mais …

Le bilan est plus encourageant pour les CPTS, qui bénéficient d’un certain « dynamisme » : 61 fonctionnent de manière « mature » et plus de 220 projets ont été identifiés par les ARS (Agences régionales de santé). La possibilité d’obtenir des financements par ces dernières n’y est sans doute pas étrangère. Mais les sénateurs soulignent un point commun qui en dit long sur les difficultés rencontrées, notamment l’absence de stabilité du cadre juridique et de pérennité des financements des coordinateurs : « l’implication et le dévouement de leurs instigateurs », sur qui repose en définitive le succès. Ils relèvent de plus la nécessité de « clarifier l’articulation entre les CPTS et d’autres dispositifs de coordination, tels que les plateformes territoriales d’appui (PTA), dont la mission apparaît difficilement lisible. » Ils proposent d’ailleurs de placer celles-ci sous le pilotage des CPTS et de « tendre à la mise en place d’un guichet unique. »

Là encore, aucun modèle n’émerge. Mais pour les rapporteurs, il est important de « garder un cadre juridique souple à la main des professionnels, qui leur permette de s’en saisir sur une base volontaire et avec les marges suffisantes pour l’adapter aux besoins de leur territoire. »

GHT : une grande hétérogénéité

La loi oblige les établissements publics de santé à intégrer un GHT, ce qui a conduit à la mise en place de 136 GHT. Ils sont « très hétérogènes, de par leur taille, le territoire couvert ou le nombre d’établissements [ qui en font partie ], qui va de 2 à 20. » Les rapporteurs notent que les coopérations entre les GHT et les autres établissements ou acteurs de santé du territoire sont « dans bien des cas limitées. » De plus, des établissements périphériques du GHT ont le sentiment que l’établissement support s’approprie l’essentiel des ressources. Tout en constatant l’absence là aussi de modèle unique, les sénateurs insistent sur « la nécessité d’accompagner les dynamiques locales plutôt que d’imposer un schéma homogène à tous. » Ils pensent en effet que le dispositif est important pour mutualiser les fonctions et créer des synergies entre établissements.

Un décalage entre intentions et réalisations

Pour conclure, les rapporteurs notent « un décalage paradoxal entre le besoin ressenti de coopération sur le terrain, la pléthore d’outils juridiques "sur le papier" et le manque de réponses pour aider concrètement les acteurs à construire une vraie coopération au service d’un territoire. »