Oraux ou transdermiques, quels estrogènes sont les plus efficaces sur la dysfonction sexuelle des femmes ménopausées ?

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L’estradiol, via les fonctions sérotoninergiques, influence l’humeur et le désir sexuel féminin, qui eux-mêmes influencent directement et indirectement la fonction sexuelle. À la ménopause, l’hypestrogénie favorise les troubles sexuels mais peu de recherches ou de développement thérapeutique sont consacrés aux dysfonctions sexuelles féminines. Les besoins sont donc importants, comme l’a récemment souligné la FDA.

Récemment, une méta-analyse a décrit que les estrogènes, seuls ou en association aux progestatifs, étaient associés à une amélioration légère à modérée de la fonction sexuelle, versus placebo. Mais ce travail n’a pas dissocié les différentes voies d’administration de l’hormonothérapie ; aussi, une analyse ancillaire de l’étude KEEPS (The Kronos Early Estrogen Prevention Study) a été conduite pour appréhender si les estrogènes transdermiques, connus pour induire une concentration en estradiol libre supérieure à celle offerte par les formulations orales, amélioraient plus efficacement les fonctions sexuelles.

Méthodologie

  • KEEPS est une étude multicentrique (9 centres américains) randomisée conduite en double aveugle versus placebo, menée entre juillet 2005 et mars 2012 auprès de femmes de 42-58 ans, ayant eu leurs dernières règles dans les 6 à 36 mois précédant l’inclusion et présentant des taux sériques de FSH et/ou d’estradiol respectivement inférieurs à 35 mUI/mL et 40 pg/mL.

  • Cette étude avait été conduite pour apprécier l’influence de l’estrogénothérapie sur la progression de l’athérosclérose chez les femmes nouvellement ménopausées. Les patientes avaient été randomisées 4:4:5 entre un traitement oral (0,45 mg/j d’estrogènes conjugués équins) associé à un patch placebo, entre un patch actif (200 mg de 17 bêta-estradiol sur 12 jours par mois) associé à un traitement oral placebo, et un bras placebo (oral et patch).

  • La fonction sexuelle était évaluée à l’inclusion, 18, 36 et 48 mois par questionnaire (Female Sexual Function Inventory ou FSFI) coté de 0 à 36 (un chiffre élevé indiquant une meilleure fonction sexuelle) par addition de 6 sous-scores cotés de 0 à 6 (désir, excitation sexuelle, lubrification, orgasme, satisfaction, douleur). Le dosage de la Sex Hormon-Binding Globulin (SHBG) était réalisé à l’inclusion, puis à 36 et 48 mois.

  • Le critère principal de l’étude ancillaire était l’évaluation de l’efficacité comparée des deux thérapeutiques sur l’amélioration du score global FSFI par rapport au placebo et entre elles. Les sous-scores du FSFI et le taux de SHBG constituaient les objectifs secondaires.

  • L’analyse a été conduite globalement puis pour les femmes considérées comme ayant une fonction sexuelle faible (score global FSFI<26,55). Les données ont été ajustées sur les facteurs de confusion potentiels suivants : âge et ancienneté de la ménopause par rapport à l’inclusion, antécédents de THS, niveau d’éducation, origine ethnique, niveau de revenu.

Résultats

  • Au total, 670 des 727 femmes de l’étude KEEPS avaient accepté de participer à l’étude de la fonction sexuelle. Après randomisation, les trois groupes présentaient des caractéristiques similaires à l’inclusion. Il en était de même lorsque seul le sous-groupe de femmes présentant une fonction sexuelle basse était pris en considération.

  • Le traitement transdermique a été associé à une augmentation de 2,6 points en moyenne du score FSFI sur toute la durée de l'étude versus placebo, soit une amélioration de 7,2%. Le traitement oral, lui, s’est traduit par une augmentation non significative du score FSFI, de 1,4 point versus placebo. Cependant, la différence entre les deux groupes expérimentaux n’était pas significative.

  • Après avoir restreint l’analyse aux femmes ayant une fonction sexuelle basse à l’inclusion (soit 71%, 74% et 74% des groupes estrogènes transdermiques, estrogènes oraux et placebo), on voyait qu’elles devenaient progressivement moins nombreuses uniquement parmi celles traitées par estrogènes transdermiques (67% à 48 mois, p=0,04). Par ailleurs, pour ces femmes, le bénéfice en terme de score FSFI à l’issue de l’étude était supérieur à celui des femmes n’ayant pas de fonction sexuelle basse (+3,7 points vs -0,2, significatif). Dans le groupe ayant reçu des estrogènes oraux, la même tendance, toutefois non significative, a été observée.

  • Les sous-scores de FSFI ont montré que le traitement transdermique était associé à une augmentation significative de la lubrification moyenne et à une diminution de la douleur par rapport au placebo. Une même amélioration significative était observée à 18 mois seulement dans le groupe estrogènes oraux.

Limites

  • Les données qui ont été principalement obtenues auprès d’une cohorte de femmes blanches et avec un niveau d’éducation élevé ne peuvent être généralisées à toutes les femmes.

  • La fréquence des rapports et les préférence sexuelles peuvent influencer la qualité et l’interprétation du score FSFI.

Financement

L’étude a été financée par plusieurs organisations américaines.

À retenir

Les estrogènes transdermiques peuvent apporter un bénéfice modeste sur la fonction sexuelle des femmes récemment ménopausées. Les données des sous-scores de FSFI montrent que les aspects psychologiques de la fonction sexuelle (désir, excitation, orgasme, satisfaction) étaient restés relativement stables au cours du suivi dans le groupe contrôle et étaient améliorés par le traitement à 18 mois de suivi seulement ; par ailleurs, les sous-scores plus physiologiques (lubrification, douleur) s’aggravaient au cours du suivi dans le groupe contrôle mais étaient améliorés tout au long du suivi par les patchs actifs. Prises ensemble, ces données suggèrent que l’amélioration des aspects psychologiques par les estradiols transdermiques est indépendante de celle des aspects plus physiologiques.

L’estrogénothérapie orale semblait moins efficace que les estrogènes transdermiques, notamment chez les femmes ayant une fonction sexuelle basse. Les patchs semblaient être efficaces plus précocement et de façon plus prolongée que la voie orale, même si la différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative à 48 mois.