Optimiser le choix des antiépileptiques chez les femmes en âge de procréer

  • Kim H & al.
  • JAMA Neurol
  • 9 avr. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Les prescriptions d’antiépileptiques (AE) ont été analysées au sein d’une large cohorte de femmes épileptiques américaines en âge de procréer et donnent un tableau des usages aux États-Unis. La plupart des cas incidents sont traités par monothérapie en première intention conformément aux recommandations. Le léviracétam, la laotrigine et le topiramate sont les plus prescrits, tous types d’épilepsie confondus (focale/généralisée). Les auteurs notent que le valproate et le topiramate restent largement utilisés, malgré les risques connus de tératogénicité, notamment en présence de certaines comorbidités (troubles de l’humeur ou anxiété et troubles dissociatifs pour le valproate et céphalées et migraines pour le topiramate). Ils incitent à mieux informer les professionnels de santé et les patientes des risques tératogènes liés à ces molécules.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Le risque tératogène chez les fœtus exposés aux antiépileptiques in uteroest aujourd’hui bien documenté. Le topiramate et surtout le valproate, considéré comme le plus tératogène des anticonvulsivants par la HAS, ont en particulier fait l’objet de plusieurs études. Leurs résultats ont amené la FDA à requalifier l’indication du valproate en 2013 pour les femmes enceintes souffrant de migraine de D « bénéfice potentiel acceptable malgré les risques possibles » à X « risque d’utilisation chez la femme enceinte dépassant clairement les bénéfices potentiels », tandis qu’en France, la HAS contre-indique clairement son usage durant la grossesse en dehors de cas exceptionnels où « il n’existe aucune alternative appropriée » et, chez les femmes en âge de procréer, autorise un usage en dernier recours chez celles qui suivent un programme de prévention de la grossesse. La lamotrigine et le lévitacéram sont privilégiés dans cette population (1). Pour compléter les données de registre, une étude américaine a analysé les prescriptions d’antiépileptiques au sein d’une cohorte populationnelle, avec une attention particulière pour le valproate et la topiramate, et en tenant compte de la présence de comorbidités.

Méthodologie

Cette étude de cohorte rétrospective a enrôlé 46.767 femmes en âge de procréer (15-44 ans) atteintes d’épilepsie entre janvier 2009 et décembre 2013 à partir de bases de données d’assurances santé privées et du système de santé américain Medicaid. Les prescriptions ont été analysées au cours des 180 jours suivant le diagnostic au sein de cohortes de cas d’épilepsie incidents (survenus au cours du suivi) et prévalents.

Résultats 

  • Parmi les femmes enrôlées, 8.003 cas incidents d’épilepsie (27,3 ans d’âge moyen) et 38.764 cas prévalents (âge moyen 29,7 ans) ont été identifiés. Parmi les cas incidents qui suivaient un traitement AE depuis au moins 90 jours en première ligne de traitement (n=3.219), la plupart étaient sous monothérapie (98,6%) contre 67,2% dans la cohorte de cas prévalents (âge moyen 29,7 ans, n=28.239).
  • Dans l’épilepsie généralisée, le valproate et la phénytoïne étaient les antiépileptiques les plus utilisés (5,81% des cas incidents et 13,1% des cas prévalents pour le valproate, et 5,48% des cas incidents et 4,53% des cas prévalents pour la phénytoïne). Alors que l’usage de l’oxcarbazépine était le plus fréquent dans l’épilepsie focalisée (8,03% des cas incidents et 9,89% des cas prévalents).
  • Lorsque les deux types d’épilepsie étaient considérés ensemble, le léviracétam, la lamotrigine et le topiramate étaient les AE les plus fréquemment prescrits en monothérapie : léviracétam 40,5% des cas incidents d’épilepsie focale, 45,0% des cas d’épilepsie généralisée et 20,3% des cas prévalents d’épilepsie focale et 22,2% des cas d’épilepsie généralisée ; lamotrigine 18,6% des cas incidents d’épilepsie focale, 17,6% des cas d’épilepsie généralisée et 24,8% des cas prévalents d’épilepsie focale et 22,2% des cas d’épilepsie généralisée ; topiramate 15,5% des cas incidents d’épilepsie focale, 10,6% des cas d’épilepsie généralisée et 12,8% des cas prévalents d’épilepsie focale et 12,0% des cas d’épilepsie généralisée.
  • Le valproate était plus souvent prescrit en monothérapie de première ligne chez les femmes qui présentaient certaines comorbidités : migraines ou céphalées (4,2% des cas incidents, 10,4% des cas prévalents), troubles de l’humeur (7,3% et 15,9%), anxiété et troubles dissociatifs (6,5% et 13,5%). Quant au topiramate, il était plus volontiers prescrit chez celles qui souffraient de migraines et de céphalées (26,8% des cas incidents et 28,9% des cas prévalents).

Limitations

Le traitement AE n’était pas documenté pour un grand nombre des cas incidents.

1. Filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes ayant une épilepsie : spécialités à base de valproate et alternatives médicamenteuses. HAS, septembre 2018. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-11/fm_valproate_epilepsie_maj_oct2018.pdf