Onychomycose : rappels de prise en charge

  • Lipner SR
  • Expert Opin Pharmacother
  • 28 janv. 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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L'onychomycose est la maladie fongique des ongles dont la prévalence est estimée entre 0,44 et 2,6% chez l’enfant et à 5,5% chez l’adulte. Un récent article paru dans Expert Opinion on Pharmacotherapy rappelle les facteurs de risque et les principaux éléments de prise en charge. Plusieurs facteurs de risque ont été recensés : l’avancée en âge, le diabète, l'immunosuppression, le psoriasis, les antécédents familiaux et les traumatismes de l’ongle. Le pied d’athlète est présent chez près de la moitié des sujets et constitue un facteur de risque d’onychomycose.

La physiopathologie de l'onychomycose n'a pas été complètement élucidée, mais repose probablement sur l’absence d'immunité à médiation cellulaire au niveau unguéal. Des traitements oraux ou topiques sont disponibles, mais des taux de guérison (complète ou mycologique) élevés sont rarement atteints et les récidives sont courantes.

Les pathogènes impliqués

  • Le diagnostic d'onychomycose impose la confirmation par un prélèvement biologique mycologique systématique. Il est indispensable pour orienter le choix thérapeutique et éviter les échecs de prise en charge.
  • Les onychomycoses à dermatophytes sont les plus fréquentes (60-70%) et touchent principalement les ongles des pieds, tandis que les atteintes liées aux levures Candida (20%) touchent préférentiellement les mains. Les onychomycoses à moisissures représentent environ 10% des cas.

Voie d’administration et succès thérapeutiques

  • Schématiquement, la voie systémique doit être privilégiée pour les atteintes proximales, ainsi que les atteintes distales affectant plus de la moitié de la surface de l'ongle, ou lorsqu’au moins 3 ongles sont touchés. Le choix du traitement dépend du résultat de l’analyse mycologique, de la sévérité de la maladie, des comorbidités et traitements suivis par le patient.
  • Les critères de guérison sont fondés sur l'examen clinique (guérison complète) et l'analyse mycologique (mise en culture négative).
  • Après un traitement efficace, il faut environ 6 mois (selon le taux de croissance) pour que l’ongle récupère un aspect normal, et jusqu’à 12 ou 18 mois pour les ongles de pied. Ce succès peut être compromis si l’onychomycose est sévère, ou qu’une maladie unguéale secondaire ou une lésion de la matrice ou du lit de l'ongle coexistent.
  • L’âge, une hyperkératose sous-inguéale, une lésion de la matrice, une infection mixte ou l’existence d’un diabéte peut rendre la guérison plus lente ou plus difficile.

Traitements systémiques

La terbinafine est une allylamine qui a une activité large contre les dermatophytes, et dans une moindre mesure, contre les onychomycoses à moisissures ou à Candida . Le taux de guérison mycologique est de 79% et 70 % respectivement. L'itraconazole est un imidazolé qui présente une activité voisine, avec un spectre d’activité in vitro plus large que celui de la terbinafine. Néanmoins, le taux de guérison mycologique est de 61% pour les ongles des doigts et de 54% pour les ongles des pieds. Une revue Cochrane a confirmé la supériorité de l’efficacité de la terbinafine orale sur l’itraconazole. Enfin, la griséofulvine, bien qu’indiquée, n’est que peu utilisée, étant donné sa moindre efficacité. Idem pour le fluconazole pour lequel les preuves sont limitées aux conclusions d’un petit nombre d’études.

Traitements locaux

Parmi les différentes classes thérapeutiques disponibles – allylamines, imidazolés, morpholine (amorolfine...), hydroxypyridone (ciclipirox), polyène (amphotéricine B)...-, chaque molécule a une activité spécifique envers l’un et/ou l’autre des pathogènes incriminés. Ils sont plus souvent réservés aux atteintes distales. Le traitement doit être mené jusqu'à la guérison complète de l'ongle.

Perspectives

  • Plusieurs molécules orales font l’objet de développement : l’éthanolate de fosravuconazole L-lysine (F-RVCZ), est un promédicament du ravuconazole. Après 12 semaines de traitement quotidien, les taux de guérison complète et mycologique à 48 semaines étaient respectivement de 59,4% et 82%, significativement supérieurs au placebo (5,8 et 20%).
  • Le posaconazole est un autre imidazolé qui a été comparé au placebo et à la terbinafine dans le traitement des onychomycoses des ongles du pied. Après un traitement de 200 mg/j pendant 24 semaines, le taux de guérison complète était de 54,1% contre 37% sous terbinafine (NS)
  • Enfin, le VT-1161 est un tétrazole dont l’activité contre certains dermatophytes ( T. rubrum, T. mentagrophytes ) a été démontré. Contrairement à d’autres azolés, il cible un cytochrome à risque moindre d’interactions médicamenteuses (CYP51). Selon un essai clinique récent de phase 2b randomisé dans l'onychomycose des ongles de pied, un traitement pulsé par VT-1161 (dose d'attaque de 2 semaines puis une fois par semaine pendant 10 ou 22 semaines), la guérison complète était de 32% à 42% dans le groupe traité contre 0% dans le groupe placebo.
  • Le tavaborole 5% local a été approuvé aux États-Unis en 2014 pour le traitement de l'onychomycose des ongles du pied dû à certains dermatophytes (T. rubrum, T. mentagrophytes). Appliqué quotidiennement pendant 48 semaines, il offre des taux de guérison mycologique de 25 à 31%. Parallèlement, deux autres antifongiques topiques (luliconazole 5% et ME1111) ont fait l’objet d’investigations dans le traitement des onychomycoses des ongles de pied.