Nouvelles recommandations françaises pour épargner les carbapénèmes

La prévalence croissante de bactéries à gram négatif multirésistantes aux C3G s’est accompagnée d’une forte augmentation de la consommation de carbapénèmes entre 2009 et 2015. Rappelons que ces molécules représentent le traitement de référence contre les entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE). Conséquence, les signalements d’infections à bactéries résistantes, productrices de carbapénémase, sont aujourd’hui eux aussi en augmentation et ont conduit la HAS, la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) et la Société de réanimation de langue française (SRLF) à élaborer une recommandation de bonne pratique pour la prise en charge des infections à bacilles gram négatif résistants aux C3G. L’objectif de ces nouvelles recommandations est d’améliorer l’utilisation des carbapénèmes et de réduire leur consommation, notamment à l’hôpital, de façon à en épargner l’efficacité. Elles concernent les entérobactéries et les Pseudomonas producteurs de BLSE.

Antibiothérapie probabiliste : pas d’utilisation des carbapénèmes en l’absence de signes de gravité

Concernant le traitement probabiliste des infections suspectées à entérobactéries résistantes aux C3G, la présence d’un facteur de risque d’infection ne suffit pas à justifier la prescription de carbapénèmes s’il n’y a pas de signes de gravité ou d’immunodépression (infection nosocomiale, voyage récent à l’étranger, exposition antérieure à un antibiotique, etc.). Les recommandations proposent différents arbres décisionnels pour guider les praticiens dans leur antibiothérapie probabiliste des infections urinaires ou pyélonéphrites, des infections intra-abdominales, ou encore des infections respiratoires acquises à l’hôpital. Elles rappellent que « les carbapénèmes ne sont pas recommandés en traitement probabiliste d’une pneumonie communautaire quelle qu’en soit la gravité», ni pour les trachéobronchites, ou même les aplasies fébriles (hors antécédent récent d’infection à EBLSE) (accords d’experts, AE).

Antibiothérapie des infections documentées à entérobactéries résistantes aux C3G

L’autorité de santé recommande d’effectuer des prélèvements avant la mise en route du traitement et de tenir compte des résultats microbiologiques de façon à effectuer une désescalade dès que possible vers une molécule à spectre plus étroit (grade B). Lorsqu’une entérobactérie résistante aux C3G est confirmée, une bêta-lactamine doit être privilégiée, de façon à réserver les carbapénèmes aux « situations cliniques et/ou microbiologiques où aucune alternative n’est possible». La réduction maximum de la durée de traitement apparaît aussi comme point essentiel d’un traitement optimisé (AE). En cas de signes de gravité, des posologies élevées du traitement par bêta-lactamine sont préconisées, qui pourront être ajustées en fonction des résultats du dosage plasmatique et de la concentration minimale inhibitrice mesurée (grade B). Par ailleurs, les associations ceftazidime-avibactam ou ceftolozane-tazobactam doivent être réservées aux infections liées à des bactéries résistantes aux carbapénèmes (AE).

Quid des infections à Pseudomonas aeruginosa ?

En cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa suspectée et avant réception des résultats de l’antibiogramme, une bêta-lactamine peut être choisie en fonction de l’épidémiologie locale et des données du patient, en évitant les carbapénèmes autant que faire se peut. L’association à un aminoside, à l’amikacine ou à la tobramycine peut être une option lorsque des signes de gravité sont présents. Une désescalade sera envisagée dès réception des résultats de l’antibiogramme en épargnant là aussi au maximum les carbapénèmes (AE) et en supprimant la bithérapie (grade B, hors situations cliniques ou microbiologiques particulières). Lorsque des signes de gravité sont présents, des posologies élevées de bêta-lactamines doivent être utilisées, puis ajustées en fonction des dosages. Le traitement doit être poursuivi en respectant les durées préconisées les plus courtes possibles (AE). Les associations ceftazidime-avibactam ou ceftolozane-tazobactam ne sont pas recommandées dans le traitement des infections à Pseudomonas aeruginosa.