Néphrotoxicité liée aux produits de contraste non iodés

Structure et pharmacocinétique des produits à base de gadolinium

• Le gadolinium (Gd) présente des propriétés ferromagnétiques qui lui permettent d’être utilisé en IRM. Sous forme libre, il est toxique, notamment de par sa structure qui lui confère la capacité d’entrer en compétition avec le calcium. Il est utilisé sous forme de chélates avec des molécules macrocycliques ou linéaires, ioniques ou non ioniques.

• Les produits de contraste à base de gadolinium ont une demi-vie de 90 minutes qui est multipliée par 2,8 à 4,9 chez l’insuffisant rénal modéré à sévère.

Le risque de fibrose systémique néphrogénique

• Cette complication rare survient exclusivement chez l’insuffisant rénal, dialysé ou non, ayant eu une transplantation rénale ou dans le cadre d’une insuffisance rénale aiguë. Elle combine notamment un scléromyxoedème cutané évoluant au niveau des membres inférieurs puis supérieurs et du tronc, avec des plaques ou papules brunâtres, un prurit des douleurs ou brûlures, ainsi que des indurations au niveau des muscles des membres, une limitation voire une contracture articulaire parfois sévère, et des lésions systémiques cardiaques ou pulmonaires.
• Le diagnostic est posé par biopsie. Le pronostic est défavorable avec 20 à 30% de décès à 24 mois.
• Plusieurs facteurs de risque semblent identifiés dans la survenue de cette maladie a priori multifactorielle : sévérité de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30 et a fortiori <60 mL/min), les plus à risque étant ceux le stade terminal, traitement par érythropoïétine ou par du fer IV, antécédents récents de thrombose, chirurgie vasculaire, acidose métabolique.
• Aucun traitement n’a fait preuve de son efficacité. La première mesure d’évitement repose sur la prévention.

En pratique clinique

• Le risque de néphrotoxicité est accru chez l’insuffisant rénal en cas de posologies supérieures à 0,02 mmol/kg et/ou en cas d’administration intra-artérielle.
• Plusieurs mesures préventives sont préconisées : hydratation prophylactique IV, suppression des médicaments potentiellement néphrotoxiques quelques jours avant l’injection, espacement de 7 jours entre injection du produit de contraste et une cure de chimiothérapie (notamment à base de sels de platine).
• Concernant le risque de fibrose systémique néphrogénique, les agences sanitaires contre-indiquent l’usage des produits linéaires (Omniscan®, Magnévist®, Optimark®) chez les patients dont le DFG <30 mL/min/1,73m² car ils semblent à risque plus élevé que les produits macrocycliques. Chez les patients <30 mL/min/1,73m², le recours à la plus petite dose possible de produits à risque modéré (Multihance®) ou faible (Gadovist®, Prohance®, Dotarem®) est préconisé. Un intervalle de 7 jours est préconisé en cas de nécessité de répétition de l’imagerie.
• Outre ce dernier choix, les auteurs proposent aussi deux alternatives : la réalisation d’une IRM sans produit de contraste peut être envisagée sur accord professionnel, ou la réalisation d’un scanner avec recours à des produits de contraste iodés.