MISTIE : les promesses de la chirurgie mini-invasive dans l'AVC hémorragique

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Les hémorragies intracérébrales (HIC) liées à l'AVC sont associées à une morbimortalité élevée. La craniectomie permet de limiter la taille de l'hématome et les lésions tissulaires, mais le bénéfice de cette intervention en matière de pronostic fonctionnel reste difficile à confirmer. Dans ce contexte, quelques études préliminaires, ainsi qu'une méta-analyse, ont montré que des techniques moins invasives pourraient offrir de bons résultats. L'étude MISTIE, qui a étudié la combinaison d’une chirurgie mini-invasive avec une thrombolyse par altéplase, vient de confirmer l'intérêt de cette nouvelle approche.

Méthodologie
  • L'étude MISTIE (Minimally Invasive Surgery plus recombinant Tissue plasminogen activator in Intracerebral haemorrhage Evacuation) est une étude de phase II randomisée, contrôlée et ouverte visant à évaluer le bénéfice apporté par la chirurgie mini-invasive associé à l'altéplase dans la prise en charge de l'HIC.

  • Les patients inclus devaient présenter une HIC spontanée d'origine non traumatique de 20 mL ou plus et cliniquement stable 6 heures après.

  • Les critères d'exclusion étaient notamment les HIC d'origine traumatique, les HIC sous-tentorielles, les patients ayant un nombre de plaquette <100.000/mm3, un INR>1,4...

  • Les patients étaient randomisés entre le protocole habituel de prise en charge et le recours à la chirurgie associée à une thrombolyse par altéplase, en plus du protocole habituel.

  • Critères principaux d'évaluation : mortalité à 30 jours, mortalité à 7 jours liées à la procédure, saignement symptomatique, infection cérébrale d'origine bactérienne.

  • Critères secondaires d'évaluation : taux de patients récupérant une autonomie fonctionnelle 180 jours après l'évènement (score de Rankin modifié, coté de 0 à 6).

Résultats

  • Entre février 2006 et avril 2012, 96 patients ont été inclus et randomisés entre le groupe expérimental (n=54) et le groupe contrôle (n=42).

  • En termes de sécurité, le taux de mortalité était identique dans les deux groupes : à 7 jours, 1 décès était notifié dans le groupe expérimental, contre 0 dans le groupe contrôle (p=0,562); à 30 jours, ces chiffres étaient de 8 et de 4 respectivement (14,8% versus 9,5%, p=0,542).

  • Parallèlement, 33% des patients du groupe expérimental et 21% de ceux du groupe contrôle avaient un bon score de Rankin modifié (0-3), soit une différence significative de 0,162 après ajustement en faveur de l'intervention [IC95% 0,003-0,323], p=0,049). A long terme (1 an), ce bénéfice était maintenu. Cependant, les saignements asymptomatiques survenaient plus souvent dans ce groupe (22 % versus 7%, p=0,051) ; la différence était non significative en ce qui concerne les saignements symptomatiques.

Limitations

  • Étant donné que seuls 96 des 4.103 sujets pressentis ont été inclus dans l'étude, il est probable que les données ne soient pas généralisables à l'ensemble de la population souffrant d'AVC hémorragique.

  • L'étude a été en partie financée par l'industrie pharmaceutique (Genentech).

À retenir

MISTIE est la première étude multicentrique fondée sur un protocole chirurgical standardisé à avoir démontré la sécurité de la chirurgie mini-invasive associée à l'altéplase dans le traitement de l'HIC d'origine non traumatique. Elle montre cependant qu'un risque de saignement persiste. Pour conforter ces données, les auteurs précisent qu'un essai randomisé conduit sur 500 patients au minimum doit maintenant être conduit.