Misez sur les approches non pharmacologiques de l'insomnie

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L'insomnie affecte la vie quotidienne, l'état de santé et est associée à des coûts sociaux et sociétaux considérables. Sur le plan médical, l'insomnie est associée à des problèmes de santé somatique et mentale et à un taux de mortalité accru. La prise en charge de l'insomnie a fait l'objet de nombreuses méta-analyses : elles ont montré que les benzodiazépines sont efficaces pour améliorer le sommeil à court terme, mais, outre leurs effets secondaires, leur niveau de preuves est plus limité à long terme. Les approches non médicamenteuses ont aussi été étudiées dans ce cadre, comme les alternatives éducatives (psycho-éducation, hygiène du sommeil), comportementales (relaxation, restriction du temps de sommeil, contrôle du stimulus, intention paradoxale) ou cognitives (modification des croyances et attitudes dysfonctionnelles et des inquiétudes excessives relatives au sommeil). Elles sont regroupées sous le terme de thérapies comportementales et cognitives de l'insomnie (TCCI).

Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont été conduites sur les TCCI mais aucune n’a inclus l’ensemble des approches. Elles n’ont pas non plus mis en œuvre les techniques d'analyse adaptées afin d'identifier les sous-groupes de patients susceptibles de bénéficier des TCCI. Une nouvelle méta-analyse vient de répondre à ce double objectif.

Méthodologie

  • Les auteurs ont conduit une revue de la littérature à partir des bases de données PubMed, PsycINFO, Embase et du registre Cochrane des essais contrôlés. Toutes les publications identifiées, consacrées à l'insomnie et aux troubles du sommeil, et recourant à des traitements non pharmacologiques ont été identifiés jusqu'en décembre 2015.

  • Les 224 études ainsi sélectionnées ont été passées en revue par deux relecteurs. Les publications sélectionnées devaient concerner un essai randomisé contrôlé, étudier au moins l'une des approches non pharmacologiques chez des sujets adultes souffrant d'insomnie, en comparaison d'un groupe témoin. Les traitements suivants ont été admis faisant partie des TCCI: la psycho-éducation, l'hygiène du sommeil, la relaxation, la restriction du sommeil, le contrôle du stimulus, l'intention paradoxale et l'identification et la déconstruction des pensées dysfonctionnelles sur le sommeil. Les approches par thérapie interpersonnelle, par luminothérapie, par distraction cognitive et biofeedback ont été exclues. Les études dans lesquelles les informations étaient insuffisantes pour conduire la méta-analyse étaient également exclues.

  • Quatre catégories d'intervention ont été identifiées: 1) approche TCCI complète associant un volet éducatif et une approche comportementale et cognitive, 2)  thérapie comportementale incluant à la fois le contrôle du stimulus et la restriction du sommeil (avec ou sans composante éducative), 3) relaxation, et 4) autres approches (différentes approches TCCI suivies séparément par exemple).

  • La méta-analyse a été conduite en calculant la taille de l'effet à partir de la mesure g de Hedges (différence entre moyenne expérimentale et moyenne contrôlée rapportée à l'écart-type) (ou d de Cohen pour les petits effectifs).

Résultats

  • Au total, après exclusion de 137 des 224 études pré-sélectionnées, l'analyse a porté sur 87 articles. Parmi eux, 63 s'intéressaient à une intervention, 18 en étudiaient deux, 5 études évaluaient trois interventions et une étude s’intéressait à quatre interventions, soit un nombre total de comparaisons de 118, correspondant à 6.303 patients répartis entre les groupes expérimentaux (n=3.724) et les groupes témoins (n=2.579).

  • Sur l’ensemble de ces interventions, on comptait 43% d'approches TCCI complètes, 11% de thérapies comportementales, 19% d'approches par relaxation et 26% d'autres approches. 30 % des traitements étaient réalisés en groupe, 48% en individuel et 22% en entraînement personnel (livres, audio ou Internet...).

  • Globalement, l'effet des TCCI le plus important était observé sur l'indice de sévérité de l'insomnie (g =0,98). L'efficacité du sommeil (g =0,71), l'Index de Qualité du Sommeil de Pittsburgh (g =0,65), le temps d'éveil après l'endormissement (g =0,63) et le délai d'endormissement (g =0,57) étaient également améliorés. L'efficacité était moindre concernant la qualité du sommeil (g =0,40), le nombre d'éveils (g =0,29) et le temps total de sommeil (g =0,16). Du fait de la grande diversité de la taille de l'effet, une analyse complémentaire conduite après suppression des valeurs aberrantes n'a pas modifié significativement ces résultats, mais a permis de réduire l'hétérogénéité (I2) la plupart du temps.

  • Concernant le délai d'endormissement, l'efficacité du traitement était significativement associée à l'âge et la nature du traitement : la relaxation et les traitements “autres” avaient une efficacité supérieure à celle des TCCI et des thérapies comportementales, et les jeunes patients bénéficiaient d'une meilleure efficacité que les plus âgés.

  • Concernant l'année de publication, l'efficacité rapportée semblait suivre une courbe en U : la taille de l'effet était élevée pour les plus anciennes publications, puis diminuait jusqu'après les années 90 où l'effet augmentait à nouveau, notamment de l’évolution des méthodologies.

  • L'association était significative entre l'efficacité du sommeil d'une part et la nature du traitement ("autre" >TCCI et traitements comportementaux), la nature du traitement (individuelle ou en groupe > entraînement personnel), le nombre de séances (5 séances ou plus > 1–4 séances), l'âge (jeunes > plus âgés), l'année de publication (publications récentes > plus anciennes), la présence de comorbidités (vs aucune) et l'analyse ITT.

  • La comparaison des approches TCCI complètes avec celle de ses différentes composantes montrait des différences significatives.

Limitations

  • Les limites de la méta-analyse étaient liées à celles des études qui y étaient incluses. Celles-ci n'utilisaient pas non plus toujours les mêmes mesures d'efficacité. Enfin, elles ne présentaient pas toujours tous les critères méthodologiques de qualité.

  • Le fait que les TCCI complètes ne soient pas plus efficaces que les traitements 'autres' peut s'expliquer par le fait que les études qui y ont été consacrées étaient plus anciennes et avaient une moins bonne méthodologie.

À retenir

Les traitements TCCI apparaissaient efficaces dans l'insomnie à travers cette méta-analyse, notamment sur la sévérité de l'insomnie, l'efficacité du sommeil, le temps d'éveil après l'endormissement et le délai d'endormissement. Les traitements réalisés en séances individuelles et qui duraient au moins 4 séances apparaissaient plus efficaces que les traitements conduits personnellement. Des études seraient nécessaires pour déterminer les composantes des approches TCCI qui sont les plus efficaces et les comparer une à une entre elles, avec une évaluation de la durée de traitement optimale.