MICI : la combothérapie, plus efficace que le switch après une perte de réponse à un anti-TNF

Après une période de réponse thérapeutique initialement satisfaisante, près de 20% des patients souffrant de maladie de Crohn développent des anticorps anti-médicament qui se traduisent dans une perte d’efficacité de l’anti-TNF prescrit. Dans ce cas, il est préconisé de switcher d’un anti-TNF à l’autre mais l’intérêt d’associer un immunosuppresseur (méthotrexate, azathioprine) pour avoir des mécanismes d’action synergiques dans ce contexte n’est pas clairement établi. Aussi, une étude française prospective randomisée et ouverte a comparé l’évolution clinique et pharmacocinétique du switch après perte de réponse à un premier anti-TNF selon l’adjonction d’un traitement par azathioprine.

Étude menée conjointement à Lyon et à Saint-Etienne

L’étude a inclus des patients souffrant de maladie de Crohn, présentant une perte de réponse à un anti-TNF par développement d’anticorps anti-médicament et qui ont été consécutivement reçus dans les services de gastro-entérologie des CHU de Saint-Etienne et de Lyon sur la période de l’étude. Ceux qui étaient sous adalimumab (ADA, 40 mg/ semaine) étaient switchés sous infliximab (IFX 10 mg/kg toutes les 8 semaines) et réciproquement. Ils ont été parallèlement randomisés entre l’adjonction ou non d’azathioprine (2–2,5 mg/kg/jour).

Au total, 90 patients (âge moyen 39,5 ans, dont 48 cas de maladie de Crohn) ont été inclus et répartis entre les deux groupes (durée moyenne de la maladie : 3,5 ans, 63% de patients déjà traités par immunosuppresseur). Le premier anti-TNF était l'ADA et l'IFX pour respectivement 40 et 50 d’entre eux.

Au cours du suivi post-switch, le pourcentage de patients en échec clinique augmentait avec le temps, et était significativement plus élevé dans le groupe monothérapie que dans le groupe associant l’anti-TNF à l’AZA, les résultats étant dans chaque bras similaire entre les deux anti-TNF. Sur le plan statistique, cette différence était significative à partir du 18e mois. La combothérapie avec AZA était ainsi associée à un moindre taux d'échec par rapport à l’anti-TNF pris seul : les hazard ratio (HR) étaient respectivement de 0,11 ([0,02 -0,47], p=0,003) sous ADA et de 0,22 ([0,09-0,52], p<0,001) sous IFX.

Les patients sous combothérapie anti-TNF-AZA présentaient un taux d'échec pharmacocinétique lié spécifiquement aux anticorps anti-médicament moins élevé que ceux sous monothérapie anti-TNF (HR 0,12 [0,03-0,40], p<0,001 et 0,16 [0,06 à 0,37], p<0,001 sous ADA et IFX respectivement). La différence était statistiquement significative à partir de 12 mois de suivi.