Mélanome : nouvelles recommandations européennes – partie 2 : traitement

En matière de prise en charge, le nouveau consensus précise plus clairement les limites de marges de l’excision chirurgicale (1-3 mm) en appuyant sur le fait que la biopsie par incision est seulement réservée à quelques cas spécifiques (nature ou localisation de la lésion).

Alors que le texte de 2016 préconisait de ne pas réaliser de biopsie du ganglion sentinelle pour des lésions dont l’épaisseur est inférieur à 1 mm, ce texte préconise une limite inférieure à 0,8 mm dans les cas où coexiste au moins un facteur de risque histologique (ulcération, microsatellites…). Et, en cas de micrométastases ganglionnaires, une lymphadénectomie complète n’est plus préconisée, un traitement adjuvant systémique lui étant préféré.

Fortes évolutions pharmacologiques

Avec l’avènement de l’immunothérapie et des thérapies ciblées, le texte a été largement étoffé concernant les progrès pharmacologiques.

Un traitement adjuvant doit être proposé aux patients sans signes de métastases macroscopiques mais présentant un risque élevé de micrométastases : tous les patients aux stades IIIA à IIID et au stade IV et pour lesquels le mélanome a été entièrement réséqué doivent être traités par anti-PD1 ou par une thérapie ciblée (anti BRAF/MEK). La prescription des anti–PD1 peut être proposée quel que soit l'état mutationnel. Les inhibiteurs BRAF / MEK sont proposés à ceux présentant une mutation BRAFV600 E/K aux stades IIIA – IIID. Enfin, pour le stade IIIA avec métastases ganglionnaires de moins de 1 mm de diamètre, le rapport bénéfice/risque doit être discuté avec le patient.

Dans les situations métastatiques, les patients de stade IV doivent se voir offrir en première intention une immunothérapie comportant un inhibiteur des checkpoints immunitaires, comportant un anti–PD1 seul ou en association avec un anti-CTLA4. À ce stade, les patients présentant une mutation BRAFV600 E/K peuvent recevoir alternativement des inhibiteurs de BRAF et de MEK. Ce traitement peut enfin être proposé en seconde ligne en cas de résistance primaire à l’immunothérapie. Le texte précise bien que dans les stades IV, la combinaison d’anti BRAF et anti-MEK est indispensable, sauf si ces derniers sont contre-indiqués.

Il est à noter que le texte de recommandations présente deux parties largement étoffées concernant le mélanome uvéal et les métastases cérébrales du mélanome.