Mélanome de stade IIIA : la taille de la tumeur ganglionnaire peut guider la prise de décision

La classification du mélanome de stade III est complexe, car il recouvre un groupe hétérogène de patients qui présentent des pronostics divergents. Cette complexité a entraîné la création de quatre sous-catégories au sein du stade III, des tumeurs primitives à risque élevé avec métastases ganglionnaires synchrones (IIID) aux patients atteints de tumeurs primitives de stade précoce avec un faible fardeau au niveau des GS (IIIA). Ces derniers présentent un excellent pronostic, avec un taux de survie à 5 ans proche de 90 %. De fait, leur taux de survie est même supérieur à celui de certains patients de stade II qui présentent une tumeur primitive à risque élevé sans atteinte des GS (stades IIB–IIC selon l’AJCC).

Récemment, des essais de phase III ont produit des protocoles standardisés pour le traitement des patients de stade III à risque intermédiaire à élevé (IIIB–IIID), mais peu de données probantes étayent la meilleure approche pour traiter le stade IIIA.

Afin de combler ce manque, les chercheurs ont évalué les données de 3 607 patients présentant des tumeurs primitives à risque faible, définies comme de stade pT1b–pT2a par l’AJCC. Environ 11,3 % des tumeurs étaient de stade IIIA selon l’AJCC ; les autres étaient de stade IB sans atteinte des GS et ont fait office de groupe comparateur. La durée de suivi médiane était de 34 mois.

Les chercheurs ont réalisé une analyse de la survie qui a déterminé que la taille optimale pour la stratification des résultats était 0,3 mm. Chez les patients présentant des tumeurs des GS de 0,3 mm ou plus, le taux de survie spécifique à la maladie à 5 ans était de 80,3 %. Chez les patients présentant des tumeurs plus petites, ce taux était de 94,1 % (rapport de risque [RR] : 1,26 ; P < 0,0001). En ce qui concerne la survie sans métastase à distance, les taux étaient de 72,4 % et 92,1 % (RR : 1,27 ; P < 0,0001). Les taux de survie étaient similaires entre le stade IB selon l’AJCC et les patients de stade IIIA à faible risque selon l’AJCC.

Les chercheurs n’ont identifié aucune différence entre les patients de stade IB selon l’AJCC et les patients de stade IIIA à faible risque (moins de 0,3 mm) selon l’AJCC.

D’autres facteurs ont été associés à la présence de tumeurs des GS d’une taille présentant un risque élevé, notamment le sexe masculin (khi carré : 4,97 ; df : 1 ; P = 0,034) et un index mitotique supérieur à 1/mm² (khi carré : 4,92 ; df : 1 ; P = 0,035), bien que seul l’index mitotique soit resté un facteur de risque statistiquement significatif après l’analyse multivariée (RR : 1,59 ; P = 0,050).

En cas de propagation extracapsulaire (PEC), la taille maximale médiane du dépôt tumoral était de 3,0 mm, contre 0,5 mm en l’absence de PEC (Kruskal-Wallis ; F : 17,78 ; df : 1 ; P < 0,0001). La maladie ganglionnaire à risque élevé tendait vers une association avec les métastases ganglionnaires de stade N2a, comparativement à la maladie de stade N1a (22,6 % contre 13,8 % ; khi carré : 4,31 ; df : 1 ; P = 0,052).

Les résultats de l’étude suggèrent que les recommandations du Réseau national américain de lutte contre le cancer (National Comprehensive Cancer Network) et de l’Institut national britannique pour l’excellence en matière de santé et de soins (National Institute for Health and Care Excellence) pourraient laisser de côté jusqu’à un tiers des patients atteints d’une maladie de stade IIIA qui présentent un risque élevé de récidive à distance ou de décès, et qui pourraient retirer un bénéfice d’un traitement systémique adjuvant. « Nous suggérons qu’un traitement adjuvant systémique ou l’inclusion dans un essai clinique soient envisagés chez les patients de stade précoce IIIA selon l’AJCC qui présentent des micrométastases d’une dimension tumorale maximale [d’au moins] 0.3 mm, tandis que les patients présentant des micrométastases d’une dimension tumorale maximale inférieure à 0.3 mm peuvent être pris en charge de la même manière que leurs homologues de stade IB selon l’AJCC sans atteinte ganglionnaire », écrivent les auteurs.

Une version de cet article a été publiée pour la première fois sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.