Maladies hépatiques : l’essentiel du mois d’août 2017

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Les quatre études essentielles de ce mois-ci sur les maladies hépatiques, sélectionnées parmi 300 études évaluées par des pairs

1. L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration) a approuvé l’agent à administration uniquotidienne Vosevi dans le traitement des génotypes (GT) du VHC 1–6 chez les patients présentant une cirrhose légère ou non cirrhotiques. Le comprimé d’association à dose fixe ajoute le voxilaprévir, un nouvel agent, au sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL). Il s’agit de la première option approuvée pour les patients qui ne répondent pas au traitement par le sofosbuvir ou les inhibiteurs du NS5A. L’approbation a bénéficié d’un examen prioritaire, et le médicament a reçu le statut de traitement innovant. Consulter ci-dessous notre résumé synthétique de l’article tiré de la FDA.

2. Le schéma grazoprévir/uprifosbuvir/ruzasvir, avec ou sans ribavirine, élimine très efficacement le VHC après l’échec de schémas par antiviraux à action directe (AAD) à base d’inhibiteur du NS5A entièrement administrés par voie orale. Les patients qui ne répondent pas aux AAD ont peu d’options. Le schéma grazoprévir/uprifosbuvir/ruzasvir combine un inhibiteur de la protéase NS3, un inhibiteur nucléotidique de la polymérase NS5B et un inhibiteur du NS5A. Consulter ci-dessous notre résumé synthétique de l’article tiré de la revue Hepatology.

3. Une alerte sur les bonnes pratiques intégrée aux dossiers médicaux électroniques favorise significativement les tests de dépistage du VHC chez les baby-boomers (personnes nées entre 1945 et 1965). La mise en relation avec un traitement reste problématique. Un test ponctuel de dépistage du VHC est recommandé chez tous les baby-boomers, mais il reste peu réalisé. Consulter ci-dessous notre résumé synthétique de l’article tiré de la revue Hepatology.

4. L’anémie, l’hypotension, l’ascite et le score selon le modèle des maladies hépatiques en phase terminale (MELD) prédisent l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (IHAC) chez les patients ambulatoires atteints de cirrhose. L’identification des patients à risque élevé ouvre la voie à des stratégies de surveillance et de prévention. L’anémie représente une nouvelle cible potentielle pour la mise en place de mesures de prévention. Consulter ci-dessous notre résumé synthétique de l’article tiré de la revue J Hepatol.

1. VHC : la FDA donne son feu vert au traitement de rattrapage par Vosevi



Source : FDA

À retenir
  • L’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (Food and Drug Administration, FDA) a approuvé l’agent à administration uniquotidienne Vosevi dans le traitement des génotypes (GT) du VHC 1–6 chez les patients présentant une cirrhose légère ou non cirrhotiques.
  • Le comprimé d’association à dose fixe ajoute le voxilaprévir (VOX), un nouvel agent, au sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL).
Principaux résultats
  • Dans l’étude POLARIS-1 (N = 415 ; 41 % de patients cirrhotiques), 12 semaines de traitement par SOF/VEL/VOX ont entraîné un taux de RVS12 de 96 % (contre 0 % pour le placebo) chez les patients porteurs du GT 1–6 exposés auparavant à des inhibiteurs de NS5A.
  • Dans l’étude POLARIS-4 (N = 333 ; 46 % de patients cirrhotiques), 12 semaines de traitement par SOF/VEL/VOX ont été supérieures au traitement par SOF/VEL globalement (98 % contre 90 %) chez les patients porteurs du GT 1, GT 2 ou GT 3 exposés auparavant à des traitements à base de SOF, y compris les patients cirrhotiques (98 % contre 86 %).
Conception de l’étude
  • L’approbation s’est basée sur les données de deux essais cliniques randomisées de phase III : POLARIS-1 et POLARIS-4.
  • Le critère d’évaluation principal était la réponse virologique soutenue 12 semaines après le traitement (RVS12).
  • Financement : Gilead.
Pourquoi est-ce important ?
  • Il s’agit de la première option approuvée pour les patients qui ne répondent pas au traitement par le sofosbuvir ou les inhibiteurs de NS5A.
  • L’approbation a bénéficié d’un examen prioritaire, et le médicament a reçu le statut de traitement novateur.

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2. VHC : une trithérapie de rattrapage donne des résultats impressionnants



Source : Hepatology

À retenir
  • Le schéma grazoprévir/uprifosbuvir/ruzasvir, avec ou sans ribavirine (RBV), élimine très efficacement le VHC après l’échec de schémas par antiviraux à action directe (AAD) à base d’inhibiteur du NS5A entièrement administrés par voie orale.
Principaux résultats
  • Le taux global de réponse virologique soutenue 12 semaines après le traitement (RVS12) s’est avéré être de 98,3 % (115/117).
  • C-SURGE : le taux de RVS12 dans le VHC-1 (1a : 86 %) était de 100 % avec le schéma sans RBV de 24 semaines (n = 49) et de 97,7 % avec le schéma à base de RBV de 16 semaines (n = 43/44) ; un patient a été perdu de vue au suivi.
  • C-CREST : le taux de RVS12 avec le schéma à base de RBV de 16 semaines était de 100 % dans le VHC-1 (n = 2), de 92,9 % dans le VHC-2 (n = 13/14) et de 100 % dans le VHC-3 (n = 8) ; un patient a arrêté le traitement après une dose en raison de vomissements graves et d’une tachycardie.
  • La présence de substitutions de résistance (SR) initiales n’a pas eu d’effet sur la RVS12 ; dans l’étude C-SURGE, 84 % des patients avaient une SR dans NS5A et 65 % avaient une SR dans NS3.
Conception de l’étude
  • Deux études internationales de phase II, en ouvert, menées auprès de patients présentant une rechute après des schémas à base d’inhibiteur du NS5A entièrement administrés par voie orale : C-SURGE (N = 93) et C-CREST Partie C (N = 24).
  • Tous ont reçu un traitement de rattrapage par grazoprévir/uprifosbuvir/ruzasvir pendant 16 semaines (avec RBV) ou 24 semaines (sans RBV).
  • Critère d’évaluation principal : RVS12.
  • Financement : Merck.
Pourquoi est-ce important ?
  • Les patients qui ne répondent pas aux AAD ont peu d’options.
  • Le schéma grazoprévir/uprifosbuvir/ruzasvir combine un inhibiteur de la protéase NS3, un inhibiteur nucléotidique de la polymérase NS5B et un inhibiteur du NS5A.

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3. L’alerte intégrée aux DME favorise le dépistage du VHC chez les baby-boomers



Source :
Hepatology 

À retenir
  • Une alerte sur les bonnes pratiques (ABP) intégrée aux dossiers médicaux électroniques (DME) favorise significativement les tests de dépistage du VHC chez les baby-boomers (personnes nées entre 1945 et 1965).
  • La mise en relation avec un traitement reste problématique.
Principaux résultats
  • Dans les trois années ayant précédé l’instauration de l’ABP, 52 660 baby-boomers ont consulté un prestataire de soins en médecine générale et 28 % ont bénéficié du test de dépistage.
  • Dans les six mois ayant précédé l’instauration de l’ABP, le taux de dépistage était de 7,6 %.
  • Dans l’année ayant suivi l’instauration de l’ABP, les taux de dépistage sont passés à 71 % (P < 0,001 ; N = 52 832).
  • Des taux d’ARN du VHC décelables étaient significativement moins fréquents pendant la période d’ABP (33 % contre 74 % ; P < 0,001).
  • Les 53 patients ayant reçu un diagnostic d’infection par le VHC ont tous été orientés vers des spécialistes ; 11 présentaient une fibrose/cirrhose de stade avancé.
  • Sur les 31 patients (58,5 %) à qui l’on avait prescrit des antiviraux à action directe, 20 (65 %) ont commencé un traitement ; jusqu’à présent, 18 (90 %) ont obtenu une élimination du virus.
  • Pour les 11 autres patients, 6 attendaient l’accord de l’assurance, 4 s’étaient vu refuser l’accès au traitement et 1 avait été traité dans un établissement externe.
Conception de l’étude
  • Étude américaine sur la mise en place de l’ABP dans 13 cliniques de soins en médecine générale partageant un même système de DME.
  • L’ABP invitait les cliniciens à prescrire le test chez les baby-boomers n’ayant pas déjà fait l’objet de ce test ou n’ayant pas été diagnostiqués.
  • Financement : Bristol-Myers Squibb ; Gilead ; NIH ; AASLD Advanced/Transplant Hepatology Fellowship.
Pourquoi est-ce important ?
  • Un test ponctuel de dépistage du VHC est recommandé chez tous les baby-boomers, mais il reste peu réalisé.

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4. Cirrhose : inclusion de l’anémie parmi les facteurs prédictifs de l’IHAC



Source : J Hepatol

À retenir
  • L’anémie, l’hypotension, l’ascite et le score selon le modèle des maladies hépatiques en phase terminale (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) prédisent l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique (IHAC) chez les patients ambulatoires atteints de cirrhose.
Principaux résultats
  • 25 % des patients ont développé une IHAC (grade 1 : 48 % ; grade 2 : 28 % ; grade 3 : 24 %).
  • La probabilité d’IHAC à 1, 5 et 10 ans s’est avérée être de 14 %, 29 % et 41 %, respectivement.
  • Les patients qui ont développé une IHAC avaient à l’entrée dans l’étude des taux d’Hb et une pression artérielle moyenne (PAM) inférieurs, un score MELD supérieur et étaient plus susceptibles d’être atteints d’ascite (P < 0,001 pour toutes les valeurs).
  • Dans une analyse multivariée, les facteurs prédictifs de l’IHAC à un an ont compris les taux d’Hb (RR : 0,07 ; P = 0,012), la PAM (RR : 0,96 ; P = 0,012), l’ascite (RR : 2,53 ; P = 0,019) et le score MELD (RR : 1,26 ; P < 0,001) à l’entrée dans l’étude.
  • Le taux de survie sans transplantation à trois mois dans le cadre de l’IHAC s’est avéré être de 55 %.
Conception de l’étude
  • Étude menée auprès de 466 patients consécutifs (69 % d’hommes ; âge moyen : 55 ± 12 ans) atteints de cirrhose dans une clinique ambulatoire d’un hôpital tertiaire en Italie ; 54 % des patients appartenaient à la classe A selon le score de Child-Pugh.
  • Des varices de l’œsophage étaient présentes chez 64 % et 36 % des patients, respectivement ; 56 % des patients étaient atteints d’anémie.
  • Parmi les étiologies de la cirrhose figuraient le VHC (42 %), l’alcool (34 %) et le VHB (16 %).
  • Suivi moyen : 45 ± 41 mois.
  • Financement : aucun.
Pourquoi est-ce important ?
  • L’identification des patients à risque élevé ouvre la voie à des stratégies de surveillance et de prévention.
  • L’anémie représente une nouvelle cible potentielle pour la mise en place de mesures préventives.

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