Maladie thyroïdienne : l’essentiel de mars

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Les meilleures nouvelles études sélectionnées après analyse de plus de 160 articles cliniques sur la maladie thyroïdienne au cours du mois dernier.


Les patients présentant un goitre sous-sternal sont en moyenne plus âgés, sont plus souvent des Noirs ou des Hispaniques et sont plus susceptibles d’être traités en situation d’urgence ; ils présentent beaucoup plus de complications et ont 73 % plus de risque de mourir pendant l’admission que les patients qui subissent une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal.

Source : Am J Surg

Conception de l’étude

  • Base de données nationale d’un échantillon de patients hospitalisés comprenant 110 899 patients ayant subi une thyroïdectomie pour un goitre entre 2000 et 2010, parmi lesquels 5525 ont eu une thyroïdectomie sous-sternale et 105 364 une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal.

Principaux résultats

  • Les patients subissant une thyroïdectomie sous-sternale avaient 73 % plus de risque de mourir pendant l’admission que les patients subissant une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal (RC : 1,73 ; IC à 95 % : 1,03–2,92).
  • Par rapport aux patients subissant une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal, ceux subissant une thyroïdectomie sous-sternale avaient un indice de comorbidité plus élevé, étaient plus susceptibles d’être admis en urgence et avaient en moyenne 6 ans de plus (57,8 ans contre 51,9 ans ; P < 0,0001).
  • Les patients subissant une thyroïdectomie sous-sternale étaient plus susceptibles de présenter des complications postopératoires, y compris une hémorragie/un hématome (RC : 1,34 ; IC à 95 % : 1,09–1,65), une insuffisance respiratoire (RC : 1,94 ; IC à 95 % : 1,48–2,55), une embolie pulmonaire/thrombose veineuse profonde (RC : 2,80 ; IC à 95 % : 2,0–3,92), une hypocalcémie (RC : 1,44 ; IC à 95 % : 1,28–1,62), une hypoparathyroïdie (RC : 1,49 ; IC à 95 % : 1,11–2,00), un pneumothorax iatrogène (RC : 5,00 ; IC à 95 % : 2,60–9,76), une infection du sang (RC : 2,89 ; IC à 95 % : 1,09–7,67) et une perforation accidentelle ou une lacération (RC : 1,69 ; IC à 95 % : 1,13–2,51) liées au cathéter veineux central. Toutes les valeurs ont été corrigées pour prendre en compte la race, le sexe et l’âge.
  • Les patients subissant une thyroïdectomie sous-sternale étaient plus âgés et plus susceptibles d’être noirs (RC : 1,78 ; IC à 95 % : 1,63–1,93) ou hispaniques (RC : 1,19 ; IC à 95 % : 1,06–1,33) que les patients subissant une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal. Toutes les valeurs ont été corrigées pour prendre en compte la race, le sexe, l’âge, le payeur principal, la région de l’hôpital et le statut d’enseignement de l’hôpital.
  • Les patients subissant une thyroïdectomie sous-sternale étaient plus susceptibles d’être couverts par Medicare (37,6 % contre 24,1 %) et étaient moins souvent couverts par une assurance privée (49,9 % contre 62,7 %) que ceux subissant une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal (P < 0,0001).

Limites                             

  • L’étude est limitée par la faible qualité des informations rapportées dans l’ensemble des données. D’autres détails concernant l’examen des dossiers font également défaut.

Pourquoi est-ce important ?

  • En dépit d’une association signalée entre l’augmentation des complications postopératoires et la thyroïdectomie sous-sternale par rapport à la thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal, il n’existe pas d’études représentatives à l’échelle nationale qui ont comparé l’incidence des complications ou des caractéristiques démographiques des patients.
  • Le fait que les patients qui subissent une thyroïdectomie sous-sternale sont beaucoup plus âgés que ceux qui subissent une thyroïdectomie n’étant pas de type sous-sternal suggère une progression non traitée du goitre au fil des ans.

Résumé PubMed

 


Un peu plus de la moitié des médecins interrogés prenaient en considération l’âge du patient pour déterminer les taux de thyréostimuline (TSH) visés.

Source : Endocr Pract.

Conception de l’étude

  • Une enquête auprès des membres du Collège américain des médecins (American College of Physicians), de l’Académie américaine des médecins de famille (American Academy of Family Practice), et de la Société d’endocrinologie (Endocrine Society) visant à déterminer l’objectif de TSH dans le traitement de l’hypothyroïdie.

Principaux résultats

  • 389 des 882 médecins éligibles ont rempli le questionnaire : 36,2 % étaient des endocrinologues, 35,2 % des médecins de famille, 26,4 % des internistes et 2,2 % d’autres spécialistes, dont des gériatres, des hospitalistes, des urgentistes, un médecin du travail et un chirurgien endocrinien.
  • 53 % des médecins prenaient en compte l’âge du patient dans la prise en charge de l’hypothyroïdie.
  • 53 % plaçaient l’âge du patient en 3e position parmi les considérations prioritaires pour le traitement, après les symptômes des patients (69,2 %) et les arythmies cardiaques (65,7 %).
  • Il était moins souvent tenu compte des problèmes de santé liés au squelette tels que l’ostéoporose (43,4 %), les fractures (27,2 %) et les chutes multiples (7,7 %) dans la prise de décision.
  • Près de la moitié des médecins notaient la fatigue comme ayant une influence importante dans leur prise de décision, bien que les directives actuelles ne recommandent pas d’ajuster le taux de TSH cible chez les patients hypothyroïdiens en fonction de la fatigue.
  • La grossesse était jugée importante par 40,6 % d’entre eux et l’intérêt porté à la conception d’un enfant par 27,2 %.
  • Quelque 12 % des médecins ont déclaré qu’aucun des facteurs ci-dessus n’était important dans leur prise de décision concernant l’objectif de TSH chez les adultes atteints d’hypothyroïdie.
  • Une analyse multivariée a révélé que les groupes suivants étaient plus susceptibles de prendre en compte l’âge du patient au moment de déterminer l’objectif de TSH : les endocrinologues (75 % ; P = 0,002), les internistes (43,8 % ; P = 0,049), les médecins en milieu universitaire (P = 0,003) et les médecins ayant un volume élevé de patients (P = 0,021).

Pourquoi est-ce important ?

  • Il a été signalé que l’hypothyroïdie infraclinique concernait une proportion élevée de 13,7 % des plus de 65 ans, lorsque 4,5 mUI/l étaient utilisés comme limite supérieure de la normale pour la TSH.
  • Les données de population soutiennent l’idée que la TSH normale chez les personnes âgées peut être plus élevée, et pourrait être associée à la longévité et à une meilleure survie.
  • En dépit de preuves que la TSH sérique augmente avec l’âge, et que le surtraitement a des conséquences sur la santé des patients, les lignes directrices ne préconisent pas des objectifs de TSH spécifiques pour les différents groupes d’âge dans l’hypothyroïdie.
  • L’étude de Framingham (Framingham Heart Study) a montré que 48 % des adultes âgés de 60 ans et plus sous traitement hormonal thyroïdien substitutif ont des niveaux de TSH bas, indiquant un surtraitement, tout comme les résultats de l’étude sur la santé cardiovasculaire (Cardiovascular Health Study) dans laquelle 41 % des utilisateurs d’hormones thyroïdiennes étaient surtraités.

Résumé PubMed

 


L’utilisation d’un traitement hormonal thyroïdien substitutif dans l’hypothyroïdie infraclinique après une hémithyroïdectomie devrait comporter un suivi étroit et la notion qu’un retour spontané à une euthyroïdie est possible.

Source : J Clin Endocrinol Metab

Principaux résultats              

  • 226 patients sur 405 (55,8 %) ont développé une hypothyroïdie après une hémithyroïdectomie.
  • Les facteurs de risque indépendants de l’apparition d’une hypothyroïdie étaient un niveau d’hormone de stimulation de la thyroïde (thyroid-stimulating hormone, TSH) préopératoire ≥ 2 mUI/l (rapport de cotes [RC] : 5,517 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 3,540–8,598 ; P < 0,001) et la coexistence d’une thyroïdite de Hashimoto (RC : 1,996 ; IC à 95 % : 1,107–3,601 ; P = 0,022).
  • Parmi les 222 cas d’hypothyroïdie infraclinique, 149 (67,1 %) se sont résolus spontanément.
  • Les facteurs indépendants d’un risque d’hypothyroïdie infraclinique non résolu spontanément étaient un âge ≥ 46 ans (RC : 2,395 ; IC à 95 % : 1,266–4,533 ; P = 0,007) et un niveau de TSH préopératoire ≥ 2,6 mUI/l (RC : 2,444 ; IC à 95 % : 1,330–4,492 ; P = 0,004).

Conception de l’étude

  • Étude de cohorte rétrospective de 405 patients ayant subi une hémithyroïdectomie entre 2004 et 2011 ; la durée moyenne de suivi était de 56,4 mois.

Pourquoi est-ce important ?

  • La plupart des études sur le développement d’une hypothyroïdie après une hémithyroïdectomie ont utilisé une période de suivi relativement courte et avaient un critère d’évaluation principal basé sur le développement d’une hypothyroïdie seule, conduisant à une utilisation imprudente des hormones de remplacement, même dans la maladie infraclinique, et sans tenir compte d’une possibilité de résolution naturelle.
  • La thérapie hormonale thyroïdienne de remplacement a des effets indésirables squelettiques et cardiovasculaires à long terme, dont une augmentation de la fréquence cardiaque et une augmentation de la masse ventriculaire gauche, une fibrillation auriculaire et de l’ostéoporose.

Résumé PubMed