Maladie thromboembolique veineuse liée au cancer : HBPM, AVK ou AOD ?

  • Bull Cancer

  • Par Nathalie Barrès
  • Actualités médicales
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À retenir 

Sur la base d’études comparatives, les recommandations internationales préconisent l’usage des héparines de bas poids moléculaires (HPBM) plutôt que d’antivitamine K (AVK) pour la thromboprophylaxie veineuse dans un contexte de cancer. En curatif, les recommandations françaises inter-sociétés privilégient également les HBPM.

La mise à disposition des anticoagulants oraux directs (AOD) peut amener à s’interroger sur leur place dans la stratégie thérapeutique. Cependant il existe un sur-risque d’hémorragie associé à ces traitements. De récentes recommandations positionnent les AOD chez les patients atteints de cancer lorsque la clairance à la créatinine (ClCr) est supérieure ou égale à 30 mL/min, s’il n’existe pas de risque de saignement ou d’interaction médicamenteuse, de malabsorption digestive, de cancer gastro-intestinal ou génito-urinaire.

Avantages/inconvénients AOD versus HBPM

Les AOD présentent l’avantage de ne pas nécessiter de contrôle biologique par rapport aux HBPM. Leur administration orale est également gage d’une meilleure acceptation par le patient et d’une facilité de prise en charge par rapport à la voie injectable nécessaire pour les HBPM. En revanche, les AOD sont associés à une augmentation du risque hémorragique par rapport aux HBPM en curatif et au placebo en préventif.

Le cancer : un contexte particulier de risque d’événement thromboembolique veineux (ETEV)

Les patients souffrant de cancer ont sept fois plus de risques d’avoir un ETEV que les autres. Le cancer, est un facteur de risque d’ETEV indépendant. Par ailleurs, la maladie thromboembolique veineuse est l’une des principales causes de décès chez les sujets atteints de cancer. Ainsi, les auteurs de cette mise au point rappellent que plusieurs facteurs de risque doivent être considérés avant de prescrire un traitement anticoagulant chez les sujets souffrant de cancer : 

  • En thromboprophylaxie : le risque thromboembolique élevé (score de Khorana ≥2) ou une tumeur très thrombogène comme celle du pancréas ou le myélome.
  • En prophylaxie et en curatif : le risque hémorragique doit être considéré, ainsi que le statut évolutif de la maladie, le type de cancer ; le traitement antinéoplasique ; les interactions médicamenteuses ; l’existence d’une tumeur digestive ou urinaire potentiellement hémorragique ; une thrombopénie ou un traitement anti-agrégant antiplaquettaire ; une dysfonction rénale ou hépatique, ainsi que d’autres comorbidités. À ces éléments cliniques s’ajoute la disponibilité du traitement et bien sûr la préférence du patient.
  • Les HBPM sont le traitement de référence durant les six premiers mois et il peut être poursuivi au-delà tant que le cancer est actif.

Le risque associé des AOD ne doit pas être négligé chez ces patients et l’initiation de ce traitement doit faire l’objet d’une décision collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire.