Maladie de Crohn : comment pallier à une contre-indication aux anti-TNF en pratique clinique ?

  • Amiot A & al.
  • Dig Liver Dis

  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Une étude menée durant 2 semaines en pratique réelle s'est intéressée à la démarche que les médecins français mettent en oeuvre face à un patient atteint de maladie de Crohn (MC) et pour qui un traitement anti-TNF est contre-indiqué. 

À retenir

  • Plus de 7 ans après l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) du vedolizumab, les anti-TNF restent les traitements biologiques de première intention le plus souvent utilisés chez les sujets souffrant de MC.
  • Si 11,5% des patients nécessitant un traitement pour une MC présentent une contre-indication aux anti-TNF, les contre-indications absolues ne représentent que 2,5% des situations.
  • Dans ce contexte, les médecins choisissent 3 fois plus souvent l’ustekinumab que le vedolizumab en alternative.
  • Interrogés sur le choix d’un agent biologique en première intention chez les patients souffrant de MC et en l’absence de contraintes de remboursement, presque 8 sur 10 se sont prononcés en faveur d’un anti-TNF. Ce qui est cohérent avec les recommandations. 

Quel intérêt pour votre pratique ?

Jusqu’à un quart des patients atteints de maladie de Crohn modérée à sévère sont exclus des études randomisées et contrôlées évaluant les anti-TNF du fait de la présence de comorbidités (cardiovasculaires ou pulmonaires insuffisamment contrôlées ou de la présence d’une tumeur maligne). Cependant dans la vraie vie, les choses ne sont pas si simples. Pour rappel, les principales contre-indications à la prescription d’anti-TNF sont l’infection active, la tuberculose latente non traitée, l’hypersensibilité connue à la molécule, une maladie démyélinisante préexistante, une névrite optique, une tumeur maligne en cours, des antécédents de lymphome ou de tumeur maligne avec risque de récidive et l’insuffisance cardiaque congestive sévère. Cette enquête confirme les résultats d’une étude nationale comparable menée sur plus de 250.000 patients atteints de maladie inflammatoire chronique des intestins montrant que la prescription d’anti-TNF est plus de 5 fois supérieure à celle du vedolizumab et de l’ustekinumab.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude transversale, menée durant 2 semaines dans 31 centres de soins affiliés au Groupe d’Étude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du tube digestif (GETAID), comprenant 23 hôpitaux universitaires et 8 hôpitaux généraux. Les médecins ont rempli un questionnaire concernant les caractéristiques démographiques et médicales du patient, les antécédents thérapeutiques et les traitements en cours, les contre-indications relatives et absolues au traitement par anti-TNF, les alternatives thérapeutiques choisies en cas de contre-indications et les raisons de ce choix.

Principaux résultats

Au total, les prescriptions réalisées pour 1.314 patients reçus consécutivement et traités en ambulatoire pour MC ont été analysées via des questionnaires remplis par les médecins. L’âge médian des patients était de 40,0 ans et 47,3% étaient des hommes. La durée médiane depuis le début de la maladie était de 12,3 ans. Sur l’ensemble de la population de patients, 14,8% n’avaient aucun traitement au moment de l’enquête, 58,9% étaient sous anti-TNF (ustekinumab 11,3%, vedolizumab 6,6%, tofacitinib 0,6%), 4,5% étaient sous immunomodulateur seul, et 2,5% étaient sous 5-aminosalicylate.

Parmi les sujets en cours de traitement par anti-TNF, 11,5% (n=148) présentaient au moins une contre-indication, et 2,5% (n=32) une contre-indication absolue. Ces dernières étaient dans un quart des cas en lien avec une sclérose en plaques, puis en proportion équivalente entre elles (18,75%, n=6), en lien avec une insuffisance cardiaque chronique, une tumeur maligne concomitante, un risque infectieux important ou un antécédent d’événement indésirable sous anti-TNF.

Lorsqu’un patient devait être traité, et qu’il présentait une contre-indication aux anti-TNF, 75,6% des médecins faisaient le choix de l’ustekinumab, et plus rarement celui du vedolizumab (23,9%) et du tofacitinib (0,5%).

Les analyses multivariées ont révélé que le recours au vedolizumab dans cette situation était significativement plus fréquent chez les sujets de plus de 60 ans, en présence d’un phénotype L2 et en l’absence de de lésions périanales.

Interrogés sur leur choix de traitement biologique chez un patient supposé naïf de tout traitement de ce type et dans le cadre d’un remboursement sans restriction, 78,2% des médecins ont choisi un traitement anti-TNF : infliximab (41,9%), adalimumab (36,3%).

Financement

Cette étude a reçu le support institutionnel de Takeda.