Lombalgie commune : rassurer et prescrire une activité physique adaptée


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier une « fiche mémo » sur la prise en charge du patient ayant une lombalgie commune, définie comme « une douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d’alerte . » Elle est chronique si elle dure plus de 3 mois. L’agence propose de remplacer les termes de lombalgie aiguë par ceux de « poussée aiguë de lombalgie » et d’utiliser les termes de « lombalgie à risque de chronicité » (patients ayant une lombalgie depuis moins de 3 mois mais ayant un risque élevé d’absence de résolution de cette lombalgie) et de « lombalgie récidivante » en cas de récidive dans l’année (elle doit être considérée comme étant à risque de chronicité).

La prise en charge commence par une évaluation clinique de la douleur, avec la recherche de signes d’alerte. Aucun d’eux n’est spécifique : c’est leur combinaison qui doit attirer l’attention. L’évaluation doit être recommencée 2 à 4 semaines après la poussée aiguë.

Le second temps est celui de la recherche précoce des facteurs de risque de chronicité. Parmi eux, l’agence accorde une grande importance aux facteurs de risque psychosociaux. Le clinicien peut compléter son bilan par le recours à des questionnaires comme le STarT Back screening tool ou la version courte du questionnaire Örebro.

Les facteurs de risque sont regroupés en quatre couleurs de drapeaux, dont deux sont en lien avec des facteurs liés au travail :

  • rouge : devant faire rechercher une pathologie intercurrente (par exemple, douleur non mécanique, symptôme neurologique étendu, perte de poids inexpliquée) ;

  • jaune : facteurs psychosociaux indiquant un risque accru de passage à la chronicité (problèmes émotionnels, représentations inappropriées du « mal de dos », etc) ;

  • bleu : facteurs de pronostic liés aux représentations perçues du travail et de l’environnement par le patient (charge physique élevée de travail, faible contrôle sur le travail, manque de soutien social, etc) ;

  • noir : facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance (employeur empêchant une réintégration progressive ou un changement de poste, insécurité financière, etc).

L’imagerie (IRM ou si contre-indication, scanner) n’est pas justifiée en l’absence de « drapeau rouge », sauf en cas de lombalgie chronique ou de geste invasif (infiltration).

La prise en charge doit être personnalisée, tenant compte du contexte « bio-psycho-social » du patient. Au besoin, elle sera pluriprofessionnelle (kinésithérapeute, médecin du travail, rhumatologue, etc). Dans ce cas, il faudra veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques des intervenants impliqués.

L’information du patient sur le caractère rassurant de la lombalgie est cruciale : dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.

Le principal traitement est l’activité physique. La fiche mémo passe en revue les différentes options possibles, dont la kinésithérapie, qui doit faire appel à la participation active du patient.

Aucun antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë de lombalgie. Cependant, des antalgiques de palier I peuvent être proposés (paracétamol et AINS en première intention). Les autres thérapies médicamenteuses (myorelaxants, etc) ou non médicamenteuses (acupuncture, sophrologie, etc) ne sont pas recommandées ou n’ont pas démontré d’efficacité, sauf dans quelques cas particuliers. Infiltrations et chirurgie seront discutées au cas par cas.