LM 2015 : Hépatite B pendant la grossesse : deux malades pour le prix d’un !

L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. Inscrivez-vous gratuitement

La prévalence de l'hépatite B durant la grossesse est plus importante chez la femme jeune (<24 ans) qu'après 35 ans. L'impact de la maladie sur la grossesse en elle-même (risque de diabète gestationnel) et les complications obstétricales (hémorragie ante-partum, travail avant terme) sont par ailleurs nettement plus élevés en cas de positivité des antigènes de surface (HBsAg+). Enfin, le risque de transmission de la maladie est majeur en cas de positivité de l'antigène HBe et d'autant plus élevé que la charge virale maternelle est plus importante : ce risque atteint 100 % en cas de positivité des antigènes HBe et de présence d'un taux d'ADN viral > 500 c/ml. Il n'est par contre 'que' de 7,7 % lorsque ces deux paramètres sont négatifs et de 50 % en cas de négativité d'un des deux paramètres. Ce risque existe dès le début de la grossesse, comme en témoigne le fait qu'on peut retrouver de l'ADN viral dans l'oocyte et dans l'embryon. Enfin, effectuer une amniocentèse multiplie par 10 le risque de transmission verticale.

Sur le plan thérapeutique, deux questions se posent : comment traiter la mère ? Et comment prévenir la transmission verticale ? Dans ce contexte, une étude portant sur l'administration de lamivudine durant le troisième trimestre a montré que ce traitement réduit de manière significative le risque de transmission qui passe de 39 % à 18 % (p = 0,14). Mais cela n'exclut pas la nécessité de vacciner tous les enfants à la naissance contre le HBV et de leur administrer une dose unique d'immunoglobulines. La telbivudine, un analogue nucléosidique de synthèse de la thymidine doté d'une activité contre l'ADN, semble encore plus efficace. Il en va de même du tenofovir qui a démontré une efficacité intéressante, sans pour autant faire disparaître le risque de transmission, mais sans problème majeur de toxicité pour l'enfant.

Malgré le traitement, le risque n'est donc pas nul. Dans ce contexte, et alors que le risque à long terme des antiviraux n'est pas encore connu, de nombreuses mères refusent le traitement. Chez ces femmes, une césarienne élective permet de réduire de manière significative le risque de transmission verticale.

Quoi qu'il en soit, les recommandations actuelles préconisent un traitement dans tous les cas et quel que soit le moment de la grossesse en cas de cirrhose ou de fibrose de stade IV. En l'absence de ces complications, c'est la charge virale qui doit conduire la thérapeutique : un monitoring thérapeutique sera proposé lorsque cette charge est inférieure à 200 000 UI/ml tandis qu'un traitement par tenofovir sera proposé dès le début du 3ème trimestre lorsque ce taux est plus élevé. L'allaitement est par ailleurs déconseillé en cas de traitement antiviral en postpartum.

Si l'on se focalise sur la mère, il faut savoir que ces femm...