Lithium et toxicité rénale : ce que nous savons

"Cette étude de cohorte fournit, à notre connaissance, les estimations les plus récentes des effets possibles à long terme du traitement au lithium, en soutenant l'hypothèse selon laquelle une durée plus longue peut être un facteur de risque de maladie rénale chronique et en identifiant pour la première fois des niveaux élevés de lithium comme un facteur de risque de lésions rénales aiguës", résument les auteurs de l'article publié dans la revue JAMA Network Open, ajoutant une considération importante : "Cependant, nous avons également constaté que les risques absolus sont faibles, et nous pensons donc qu'il est nécessaire d'évaluer ces risques par rapport à l'efficacité du lithium et à ses avantages en matière de comportement suicidaire".

Lithium et néphrotoxicité

Le lithium est le traitement prophylactique le plus efficace dans le trouble bipolaire et il peut augmenter les effets d'autres médicaments notamment dans la dépression résistante au traitement. Cependant, des inquiétudes concernant sa néphrotoxicité limitent son utilisation. Il a été suggéré qu'avec les schémas d'utilisation les plus récents (niveaux recommandés 0,6-0,8 mmol/L, jusqu'à 1,0 mmol/L seulement si la réponse est insuffisante et que le patient a une bonne tolérance), le risque de dialyse et de transplantation rénale est considérablement réduit.

"Bien que le débat sur les avantages et les inconvénients de ce médicament dure depuis plus de cinq décennies, les risques absolus et relatifs de lésions rénales sont encore mal caractérisés", affirment les auteurs de l'étude, qui énumèrent plusieurs lacunes méthodologiques ayant entaché les recherches menées jusqu'à présent, notamment le fait qu'il manquait généralement un comparateur actif. Ils ont donc décidé de comparer les lésions rénales chez les patients traités par le lithium et ceux traités par le valproate, un médicament qui a des indications similaires mais qui n'est pas suspecté de néphrotoxicité.

Les nouvelles données

Les données recueillies par le projet Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM), une base de données administrative d'une cohorte de sujets adultes vivant dans la région de Stockholm (Suède), dans laquelle ont été sélectionnés les nouveaux utilisateurs de lithium (n=5.308) et de valproate (n=5.638) au cours de la période 2007-2018, ont été analysées. Le critère principal d’évaluation était la progression de l'insuffisance rénale chronique (IRC, définie comme la nécessité d'une dialyse/transplantation ou une réduction de plus de 30% du débit de filtration glomérulaire [DFGe]), le critère secondaire d’évaluation étant l'IRA.

Au cours du suivi, il y a eu 421 cas de progression de la maladie rénale chronique et 770 cas d'insuffisance rénale aiguë. Par rapport aux utilisateurs de valproate, les utilisateurs de lithium ne présentaient pas un risque plus élevé de maladie rénale chronique (HR 1,11 [0,86-1,45]) et d'insuffisance rénale aiguë (HR 0,88 [0,70-1,10]). Le risque absolu de maladie rénale chronique à 10 ans était similaire (8,4% avec le lithium et 8,2% avec le valproate). Le risque d'albuminurie et la réduction annuelle du DFGe étaient également comparables entre les groupes.

Dans seulement 3% des 35.000 mesures effectuées, les taux de lithium étaient supérieurs à 1,0 mmol/L. Les patients dont les taux de lithium étaient supérieurs à 1 mmol/L présentaient un risque plus élevé de progression de la maladie rénale chronique (HR 2,86 [95%CI 0,97-8,45]) et d'insuffisance rénale aiguë (HR 3,51 [1,41-8,76]) que les patients dont les taux n'atteignaient pas cette valeur.

En conclusion, l'initiation d'une thérapie au lithium ne serait pas associée à une augmentation des troubles rénaux, en revanche, les taux élevés de lithium le sont.

De fait, les patients doivent être constamment surveillés et la posologie du médicament ajustée pour éviter d’atteindre des niveaux toxiques.