L’ESMO met à jour ses recommandations relatives au cancer gastrique

Recommandations principales

Diagnostic

• Le diagnostic doit être posé à partir de plusieurs biopsies endoscopiques.
• L’expression du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER2) par immunohistochimie (IHC) et/ou amplification par hybridation in situ, l’expression du ligand 1 de mort programmée (Programmed Death-Ligand 1, PD-L1) par IHC selon le score positif combiné (SPC), et un niveau élevé d’instabilité microsatellitaire (Microsatellite Instability-High, MSI-H)/de déficience du système de réparation des mésappariements (deficient Mismatch Repair, dMMR) sont des biomarqueurs prédictifs validés pour le traitement médicamenteux.

Stadification et évaluation des risques

• La stadification et l’évaluation des risques initiales doivent inclure un examen clinique, une numération formule sanguine complète et différentielle, des tests des fonctions hépatique et rénale, une endoscopie et une tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste du thorax et de l’abdomen avec ou sans le bassin.

Maladie locale/locorégionale

• La planification pluridisciplinaire du traitement avant toute décision thérapeutique est obligatoire.
• Résection
  • Pour le cancer gastrique de stade IB–III, un traitement périopératoire et une gastrectomie radicale sont recommandés.
• Chimiothérapie périopératoire
  • Une chimiothérapie périopératoire est recommandée chez les patients atteints d’une maladie résécable de stade supérieur ou égal à IB.
  • Un triplet de chimiothérapie comprenant une fluoropyrimidine, un composé à base de platine et du docétaxel est recommandé.
  • L’utilisation périopératoire de l’association 5-fluorouracile, leucovorine, oxaliplatine et docétaxel constitue le traitement de référence des patients qui tolèrent la triple chimiothérapie.
  • Les patients qui ne peuvent pas faire l’objet d’une radiochimiothérapie triple doivent recevoir un traitement combiné à base de fluoropyrimidine et de cisplatine ou d’oxaliplatine.
• Traitement adjuvant
  • Une chimiothérapie adjuvante est recommandée chez les patients atteints d’un cancer gastrique de stade supérieur ou égal à IB ayant fait l’objet d’une intervention chirurgicale.
  • La radiothérapie postopératoire n’est pas recommandée chez les patients présentant des marges chirurgicales saines ou ayant reçu une chimiothérapie périopératoire.
  • Une radiochimiothérapie adjuvante peut être envisagée chez les patients naïfs de chimiothérapie qui n’ont pas fait l’objet d’une lymphadénectomie D2 adéquate.

Maladie avancée et métastatique

• Traitement initial
  • Une chimiothérapie de première intention à base de platine et de fluoropyrimidine est recommandée. L’oxaliplatine est préférable, en particulier chez les patients plus âgés, et l’association tégafur-giméracil-otéracil est fréquemment utilisée chez les patients d’origine ethnique asiatique.
  • Une triple chimiothérapie à base de taxane n’est pas recommandée comme traitement de première intention de référence.
  • L’association irinotécan et 5-fluorouracile peut être considérée comme une alternative pour les patients qui ne tolèrent pas les traitements à base de platine.
  • L’association trastuzumab et chimiothérapie est recommandée chez les patients atteints de tumeurs exprimant HER2.
  • L’association nivolumab et chimiothérapie est recommandée dans le cadre du cancer gastrique, de la jonction gastro-œsophagienne (JGO) et de l’œsophage avancé, non traité, avec un SPC d’au moins 5 pour PD-L1.
  • Le pembrolizumab constitue une option pour les patients atteints d’un cancer de l’œsophage et de la JGO exprimant PD-L1 avec un SPC d’au moins 10.
• Traitement de deuxième intention et ultérieur
  • L’association ramucirumab et paclitaxel est le traitement à privilégier. Le ramucirumab en monothérapie est également possible.
  • Lorsque le ramucirumab n’est pas disponible, le paclitaxel, le docétaxel ou l’irinotécan en monothérapie sont les options de référence. L’association 5-fluorouracile, leucovorine et irinotécan peut également être utilisée.
  • Le trastuzumab n’est pas recommandé après le traitement de première intention dans le cadre du cancer gastrique avancé exprimant HER2, mais l’association trastuzumab et déruxtécan peut être envisagée.
  • Le pembrolizumab est recommandé pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d’un cancer gastrique MSI-H/dMMR.
  • L’association trifluridine et tipiracil est recommandée comme traitement de troisième intention.
• Chirurgie, soins de soutien et nutrition
  • La gastrectomie n’est pas recommandée en cas de maladie métastatique, sauf si elle est nécessaire pour soulager les symptômes.
  • Les soins de soutien comprennent une orientation précoce vers les soins palliatifs et un soutien nutritionnel.

Suivi

• Un suivi régulier est recommandé pour l’investigation et le traitement des symptômes, le soutien psychologique et la détection précoce de la récidive.
• Le suivi doit être adapté à chaque patient et au stade de la maladie.