Lésions pulmonaires lors du massage cardiaque : pas plus de décès

  • Dr Bernard-Alex Gaüzère

  • JIM Actualités médicales
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L'efficacité du massage cardiaque externe (MCE) démontrée il y a plus d'un demi-siècle est contrebalancée par un large spectre de complications allant des traumatismes squelettiques mineurs au décès par lésion des organes thoraciques. Une récente étude autopsique de 2 148 cadavres a démontré que les Slovènes n'y allaient pas de main morte (1) : fractures sternales (59 % des hommes et 79 % des femmes), fractures costale (77 % des hommes et 85 % des femmes), disjonctions sterno-costales (33 % des hommes et 12 % des femmes), avec une moyenne de 10 lésions par cadavre et un accroissement du pourcentage de patients blessés et du nombre de lésions en parallèle avec l'âge.

Chorégraphie thoracique

Une équipe sud-coréenne (2) s'est interrogée sur la fréquence, la sémiologie, la signification clinique et les conséquences des lésions pulmonaires post MCE, en les évaluant par TDM thoracique chez les rescapés. De juillet 2006 à mars 2010 ont été rétrospectivement colligés tous les arrêts cardiaques pré-hospitaliers d'origine non traumatique, chez les patients âgés de plus de 19 ans et réanimés avec succès aux Urgences. Ont été exclus les insuffisants cardiaques et les porteurs connus d'une pathologie pulmonaire. Une TDM thoracique (64 barrettes) a été pratiquée au cours des premières 24 heures suivant la récupération d'une circulation spontanée efficace. Les deux hémithorax ont été longitudinalement divisés en 3 régions dont chacune d'entre-elle a été divisée en 4 segments, à l'exception de la partie inférieure du poumon gauche, divisée en 3 segments, soient 23 segments par poumon. Chaque segment s'est vu attribué un score de contusion : 1 point pour moins d'1/3 de segment contus, 2 points entre 1/3 et 2/3 et 3 points pour une lésion ≥ aux 2/3. La contusion pulmonaire grave était définie par un score > 23, équivalent à la contusion de plus d'un tiers des poumons.

Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) a été défini comme un index d'oxygénation (rapport pression partielle en oxygène artériel / fraction inspirée en oxygène, appelé en France rapport P/f) inférieur à 300, avec une pression positive de fin d'inspiration ≤ à 5 cm d'eau, en dehors de toute cause cardiologique ou d'OAP par excès de remplissage. L'index d'oxygénation a été mesuré lors de la récupération de l'état hémodynamique, puis à 24, 48 et 72 heures ainsi qu'une semaine après le MCE.

Beaucoup de dégâts mais pas plus de décès

Une TDM thoracique a été pratiquée chez 113 patients consécutifs. Vingt-deux patients ont été exclus pour insuffisance cardiaque congestive (n = 11), insuffisance de dossier (n = 6) et pathologie pulmonaire préexistante (n = 5). Parmi les 91 patients inclus dans l'étude, 49 (54 %) étaient des hommes d'âge médian 60 ans (51-74 ans). La durée totale du MCE avait été de 15 minutes (8-24 minutes) et l'arrêt cardiaque était survenu en présence d'un témoin chez 85 (93 %) patients ; 33 (36 %) patients avaient reçu un CPR (Cardio-pulmonary resuscitation) par un témoin. Le trouble du rythme initial était une FV ou une TV sans pouls chez 14 (13 %) patients. Soixante-deux (68 %) patients sont sortis vivants de l'hôpital et 12 (13 %) ont eu un bon pronostic neurologique. Un SDRA a été observé chez 80 (87,9 %) patients jusqu'à 48 heures après le MCE.

Quarante-huit patients (53 %) ont eu des fractures de côtes ; 37 (41 %) une contusion pulmonaire ; 11 (12 %) une fracture sternale ; 10 (11 %) un hémothorax ; 9 (10 %) un pneumothorax ; 3 (3 %) un hématome rétrosternal ; 2 (2 %) un hémomédiastin ; 1, un épanchement péricardique.

Trente-sept patients (41 %) ont présenté des contusions pulmonaires avec un nombre médian de segments atteints de 13 (10-16) et un score médian de contusion pulmonaire égal à 17 (12-26), avec le plus souvent les régions postérieures des poumons contuses. Chez ces patients, il n'y a pas eu ni surmortalité hospitalière (P = 0,924) ni augmentation de la durée moyenne de séjour en service de réanimation (P = 0,446). L'index d'oxygénation a été plus bas chez les patients dont le score médian de contusion pulmonaire était > 23 que chez ceux chez lesquels il était

Massez, massez, il en restera toujours quelque chose

En dépit de son caractère rétrospectif et de l'exclusion des patients qui n'ont pu être réanimés chez lesquels on ne peut exclure qu'ils aient pu décéder des suites traumatiques du MCE, cette étude rappelle que les contusions extensives des poumons consécutives au MCE sont très fréquentes. Toutefois de façon surprenante, et c'est-là toute l'originalité rassurante de cette étude, elles ne sont cause de SDRA transitoire que lors de la phase de récupération de l'état hémodynamique spontanée et surtout, elles n'affectent en rien le pronostic vital du patient.