Les urgences en plein malaise

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Le malaise est un symptôme subjectif défini par un trouble de la conscience ou de la vigilance d’intensité et de résolution variées. Sous cette terminologie sont regroupées différentes manifestations : syncope, lipothymie, perte de connaissance. Actuellement, les recommandations de prise en charge existantes en France correspondent à celles établies par la Haute Autorité de Santé (HAS), à partir d’une traduction des recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) qui sont fondées sur une littérature exclusivement anglo-saxonne. Elles sont par ailleurs restreintes aux syncopes et ne proposent pas de prise en charge standardisée. Dans ce contexte, une équipe rémoise a souhaité évaluer l’importance des malaises dans les motifs d’arrivée aux urgences, leur étiologie et le coût médico-économique de leur prise en charge.

Méthodologie

  • Etude épidémiologique rétrospective monocentrique conduite entre janvier 2012 et mars 2012 auprès de la population reçu au Service d’Accueil des Urgences du CHU de Reims.

  • Les sujets inclus dans l’analyse devaient avoir plus de 15 ans et consulter pour « malaise » selon l’inscription portée par l’infirmière d’accueil et d’orientation. N’étaient pas incluses les personnes qui présentaient des signes évocateurs d’étiologies spécifiques (douleurs thoraciques, dyspnée, syndrome anémique…), qui n’avaient pas de troubles de la vigilance après interrogatoire médical, ceux qui avaient un malaise lié à un contexte fébrile ou une intoxication, ainsi que les personnes âgées ayant chuté. Ceux dont le dossier était incomplet étaient exclus de l'analyse.

  • Les données socio-démographiques, les antécédents médicaux, les traitements en cours le jour de l’admission, les conditions de prise en charge et de sortie ainsi que les examens cliniques et complémentaires réalisés ont été analysés. Les données relatives au malaise ont été répertoriées pour analyse (pouls, pression artérielle, confusion, mouvements anormaux, …), ainsi que le diagnostic étiologique finalement retenu.

  • Le coût des malaises a été calculé à partir du coût moyen d’un accueil aux urgences et de celui d’une journée d’hospitalisation, rapportés au nombre de consultations comptabilisées et à celui des journées d’hospitalisation déclenchées après l’accueil aux urgences.

Résultats

  • Le service des urgences a accueilli 341 patients répondant aux critères d’inclusion, soit 5,7% de l’ensemble des sujets accueillis dans le service durant cette période. Les dossiers étaient analysables pour 296 d’entre eux : il s’agissait de femmes dans 62,8% des cas et l’âge moyen était de 43 ans.

  • Dans 15,8% des cas, les patients avaient des antécédents de cardiopathie. Sur le plan pharmacologique, 27,3% et 18,9% des patients étaient traités par antihypertenseurs ou par psychotropes. Par ailleurs, 12,5% des sujets inclus étaient sous hypoglycémiants. 76% des sujets avaient présenté des prodromes et 52% une perte complète de connaissance. L’examen clinique était normal dans 57,1% des cas.

  • Le recours à certains examens complémentaires recommandés (EEG, recherche d’hypotension orthostatique) était resté insuffisant (83 % et 14% respectivement).

  • Après reclassification des cas selon la définition retenue des différents malaises, 48% (n=142) des personnes reçues pour malaise aux urgences avaient présenté une lipothymie. Les causes vagales, psychogènes ou liées à l’hypotension orthostatique représentaient les causes d’une grande majorité de ces malaises. Les pertes de connaissance brèves et les syncopes avaient touché 106 et 48 personnes respectivement. Seuls 97 des 296 malaises correspondaient à la définition de la syncope retenue par la HAS.

  • L’accueil aux urgences a débouché sur une hospitalisation pour près d’un sujet sur 4 (22,6%).

  • Au total, le coût associé à ces malaises étaient de 280.000 euros : il correspondait à un temps médian passé aux urgences de 4 heures, et de 6 heures pour ceux qui avaient ensuite été hospitalisés.

  • Dans 79,1% des cas, les diagnostics posés à l’issue de l’hospitalisation étaient statistiquement les mêmes que ceux posés après le seul passage aux urgences.

  • L’analyse multivariée conduite après ajustement sur les variables significatives en analyse univariée montre plusieurs facteurs de risque favorisant le recours à une hospitalisation après passage aux urgences pour malaise : un âge de 60 ans ou plus et la perte complète de connaissance (versus la syncope ou la lipothymie).

Limitations

L’étude était monocentrique et rétrospective. Elle n’était pas conçue pour évaluer la pertinence des hospitalisations.

À retenir

Le malaise, identifié ici par un ensemble de critères étroits, apparaît comme un motif de consultation fréquent au sein des services d’urgences. Il concerne des sujets relativement jeunes et de sexe féminin, présentant souvent ni comorbidité ni traitement associés. La classification de la HAS ne permet pas de couvrir l’ensemble des évènements de malaise, tel que défini en France.