Les traitements de l’éjaculation prématurée

  • Porst H & al.
  • Sex Med Rev
  • 26 juil. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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  • Une revue parue dans Sexual Medicine Reviews fait le point sur les traitements de l’éjaculation prématurée (EP) : selon la définition établie par l’ISSM (International Society of Sexual Medicine), il s’agit d’« une éjaculation survenant toujours ou presque toujours avant la pénétration vaginale, ou moins d’une minute après celle-ci, avec inaptitude à retarder/contrôler ce réflexe lors de toutes ou presque toutes les pénétrations et comportant des conséquences personnelles négatives telles que peine, mal-être, frustration et/ou évitement de l’intimité sexuelle ».

  • La plupart des études épidémiologiques disponibles ont été menées avant l’établissement de cette définition et d’un diagnostic basé sur les preuves : elles mettent en évidence des chiffres élevés compris entre 12 et 30% en population générale, fondés sur le déclaratif. Par ailleurs, il existe une distinction entre EP primaire et permanente, EP acquise, EP variable naturelle et EP subjective. La disponibilité de ces critères et d’un outil diagnostique spécifique (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) a permis de réduire largement les chiffres de l’EP primaire à quelques pour cent. Il est intéressant de noter que la prévalence de l’EP rapportée par les patients ou fondée sur le score PEDT augmente avec l’âge, mais que celle de l’EP fondée sur le délai éjaculatoire intravaginal (DEI) chronométré ne suit pas cette même dynamique.

Modalités et difficultés de prise en charge

  • Selon une large études internationale [1], seuls 9,0% des hommes atteints d'EP déclarent avoir consulté un médecin à ce sujet, et avaient dû initier la conversation avec le praticien dans 81,9% des cas. Ils avaient en moyenne testé 5 traitements de leur propre chef avant de consulter, et 91,5% d’entre eux déclaraient n'avoir eu que peu ou pas d'amélioration à la suite de cette consultation.

  • L’évaluation de la nature de l’EP est indispensable en premier lieu afin de distinguer l'EP primaire de l'EP acquise, souvent associée à d'autres facteurs de risque étiologique (dysfonction érectile et prostatite notamment).

  • La pharmacothérapie doit être associée à une thérapie comportementale et/ou des conseils sexologiques.

Données sur les traitements disponibles

  • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les anesthésiques topiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de PDE5, le tramadol… sont prescrits dans la prise en charge de l’EP mais seuls la dapoxetine et le spray de lidocaïne/prilocaïne topique sont autorisés dans cette indication.

  • La clomipramine 15 mg présente une efficacité décrite par plusieurs essais cliniques mais présente deux désavantages notables : la fréquence des évènements secondaires gastro-intestinaux et psychiatriques et le délai d’action nécessitant une prise 2 à 6 heures avant un rapport. Le tramadol, s’il augmente le délai éjaculatoire intravaginal de plus de 3 minutes (données issues d’études de méthodologie hétérogène), doit être réservé aux sujets ne répondant pas aux autres traitements du fait des risques d’addiction. Enfin, les inhibiteurs de phosphodiestérase 5 n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de l’EP isolée.

  • Les ISRS ont un bon niveau de preuve en termes d’efficacité (paroxétine, sertraline, fluoxétine, citalopram), mais des questions concernant un risque de baisse de la spermatogenèse sous traitement rend la prescription délicate chez les hommes ayant des projets de paternité.

  • La dapoxétine, un ISRS de courte durée d’action, a montré son efficacité dans des essais contrôlés dans lesquels le délai éjaculatoire intravaginal était multiplié par 3 ou 4 par rapport au placebo. Pour autant, les études en vraie vie ont montré que le taux d’abandon de traitement était élevé (plus de 90% à 24 mois) en raison d’une efficacité perçue comme insuffisante, d’effets secondaires ou du coût du traitement. Ceux qui ont une EP acquise ont un risque supérieur d’abandonner le traitement précocement.

  • La mise à disposition du spray associant lidocaïne et prilocaïne (Fortacin®) appliqué sur le gland 20 à 30 minutes avant le rapport permet de retarder l’éjaculation. Selon l’étude de phase 3 qui a évalué son efficacité, le délai d’éjaculation intravaginale est multiplié par 6,3 par rapport au placebo (3,8 minutes vs 0,6 minutes). Il offre également un meilleur contrôle éjaculatoire, une satisfaction sexuelle supérieure et réduit la détresse des patients. Une désensibilisation génitale minimale des partenaires sexuels pouvait être rapportée.

  • En matière de combinaisons thérapeutiques, une méta-analyse récente montre que les inhibiteurs de PDE5 associées à un ISRS sont plus efficaces qu'un ISRS seul. Chez des patients souffrant d'ED et d'EP déjà traités par les inhibiteurs de PDE5i, l’association de la dapoxétine offre un contrôle supérieur.

  • Enfin, le traitement associant sildénafil et crème lidocaïne et prilocaïne a donné des résultats supérieurs au placebo ou à chacun des traitements pris isolément. La combinaison des deux anesthésiques associés à la paroxétine ou à la dapoxétine seraient également supérieures à chacune des monothérapies.